临床病例讨论

郭书兰

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)11-0262-01

【关键词】乏力浮肿发热胸闷

1病例资料

患者女性，63岁，因“乏力、浮肿2个月，加重伴发热2周，胸闷3天”于2010年7月13日入院。2010年5月中旬患者出现乏力、浮肿，初为双下肢运动后浮肿，压之有痕。自2010年7月初症状加重，发展为眼睑至全身浮肿，口服利尿剂症状减轻，时有寒颤、发热，体温在38.9摄氏度—39.8摄氏度之间，有尿频、尿急、尿痛症状。7月10日起，病人出现胸闷、心前区不适，伴腹胀、左胸背部阵发性疼痛，活动后心悸、气短、刺激性咳嗽伴少量黏痰，无痰中带血，无盗汗，无夜间阵发性呼吸困难。食欲减退，睡眠欠佳。

2入院体检

体温39.3摄氏度，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压118/70毫米汞柱（一毫米汞柱=0.133千帕）。神清语利，轻度贫血貌，各浅表淋巴结未触及肿大，巩膜轻度黄染，双肺闻及水泡音，心界不大，心率102次/分，律整，心音正常，三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，无传导。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下4厘米、剑突下7厘米，质软，无触痛，脾脏触诊不满意，移动性浊音阳性。双下肢轻度水肿。神经系统查体阴性。

3辅助检查

血常规：WBC4.9×109/升，NE48%，HB81g/L，PLT38×109/升。肝功：AST77u/L，ALP220u/L，GGT174u/L，ALB23.5g/L，CHE1277u/L，TBIL41.5umol/L，DBIL33umol/L，LDH601u/L。生化：BUN15.5mmol/L,Cr176.9umol/L,K3.28mmol/L，Ca1.94mmol/L,内科综合阴性。血培养：3天无菌生长。尿常规：尿蛋白+，余阴性。肺CT扫描：慢性支气管炎河滨，右肺各叶、左肺舌叶及下叶炎症及炎性索条，双侧胸腔积液，左肺下叶被动性肺不张，肝脏体积增大，纵隔及双侧腋窝淋巴结略肿大。心脏彩超：左室轻度增大，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度返流。腹部彩超:肝略大,胆囊壁增厚，考虑为水肿，胆汁淤积，脾肿大，腹腔大量积液。腹部CT:（1）肝大，肝脏形态改变，不除外慢性肝损害，请结合临床；（2）胆囊炎：胆囊腔内高密度影，考虑结石可能性大；（3）脾内低密度影，建议进一步检查；（4）腹水；（5）双侧胸腔积液，半双肺下叶部分被动性不张。

4入院诊断

（1）双肺炎症；（2）水电解质紊乱，低钾血症，低钙血症；（3）低蛋白血症。