食管狭窄外科治疗

赵群刚

【摘要】目的讨论食管狭窄外科治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论一些抗胃食管反流药物，如抑酸剂，尽管能减轻肉眼所见的食管炎症，或使炎症愈合，但不能改变食管狭窄的程度。轻度食管狭窄易于扩张，严重狭窄者管腔不到3mm，且长度超过3cm，表明食管病变较广泛，无论药物治疗或抗反流手术均不易治愈，这种病人行扩张疗法能否奏效，取决于食管壁破坏的深度和长度。外科手术是一种根治性治疗方法，手术可改进LES功能，而绝大多数病人的基本病原在于LES功能缺陷。

【关键词】食管狭窄外科治疗

食管狭窄（stenosisoftheesophagus）可分先天性与后天性两种，在狭窄部位的上方伴有食管扩张和肥厚。在临床上十分罕见，多于幼年时发病，常需要手术治疗。临床上应注意与继发的食管狭窄相区别。

病症表现

先天性食管狭窄的特征表现是进餐后的食物反流，摄取半固体或固体食物时症状更加明显。反流物中主要为唾液和消化不良的乳汁或食物，并无酸味亦不含胆汁。反流食物进入气管，患者可出现呛咳或发绀。有些年长儿，由于近端食管异常扩大，成为存有食物的囊袋，可以压迫气管或支气管，产生喘息。查体：无特殊病理体征，有些患者可有营养不良或贫血。

诊断方式

幼儿反复发生食物反流或餐后呛咳，年长儿出现餐后喘息等表现，应高度怀疑本病。X线食管钡餐造影和食管镜检查显示食管狭窄或有膜状蹼等，可明确诊断。

Patterson(1983年)统计约80％的食管狭窄是由消化性疾病而来。食管狭窄是GERD后期的严重并发症，约10％的接受药物治疗的病人发生食管狭窄(Marks，1996年)。另有统计反流性食管炎病人约7.0%～22.7％可发生食管狭窄。

GERD的此种并发症在60～80岁之间最多。食管狭窄除多见于反复酸暴露所致之食管损伤外，更多见于有十二指肠胃反流者。多数病人有LES功能缺陷，且同时有食管裂孔疝。GERD的严重程度与狭窄的形成略相关。文献报告，GERD病人中高加索人和男性更易发生食管狭窄。应用非类固醇性消炎药常易形成食管狭窄(el-Serag，1997年)。我国GERD所致之食管狭窄的发生情况不明，估计不如国外报告之多。

治疗

(1)药物治疗：一些抗胃食管反流药物，如抑酸剂，尽管能减轻肉眼所见的食管炎症，或使炎症愈合，但不能改变食管狭窄的程度。药物治疗或能降低再狭窄的发生率。Hetzel(1988年)报告39例狭窄病人，每日用奥美拉唑20～40mg，共4周，起初有31例需行扩张疗法，4周后仅有15例有残余狭窄，提示酸抑制可以减少以后对扩张疗法的需求。因为药物治疗并不能长期改善LES功能，故停药后1年内的复发率高达80％。一般都不主张长期服用H2受体阻断剂和奥美拉唑，因为有证据证明这些药物可以刺激食管粘膜增生，特别是有十二指肠胃反流时，服用奥美拉唑长达1～2年，在实验动物身上可发生胃癌。所以，食管狭窄只能为扩张疗法和手术疗法所缓解。

(2)扩张疗法：食管腔直径不到lcm就可引起吞咽困难症状。轻度食管狭窄易于扩张，严重狭窄者管腔不到3mm，且长度超过3cm，表明食管病变较广泛，无论药物治疗或抗反流手术均不易治愈，这种病人行扩张疗法能否奏效，取决于食管壁破坏的深度和长度。

充分的扩张疗法和抗反流手术治疗适合大多数病人。狭窄若仅限于粘膜层和粘膜下层，在手术前或手术中进行扩张，就能消除狭窄。长段(>2cm)食管狭窄和术前难以扩张的狭窄，应在术中试行扩张，用Savary、Celestin、或Eder-Puestow扩张器均可。

在术前充分药物治疗的配合下，一般地说，一两次扩张疗法足以缓解症状。即使更严重的病例，定期进行扩张疗法，控制反流，也可以治愈。扩张需时1～6个月，视狭窄部位的硬化程度而定。开始进行扩张疗法的间隔期间不宜太长，可以每周扩张1次。不应等待再次出现吞咽困难症状才进行下一次扩张。即使扩张疗法缓解了症状，约3／4的病人至少需每年扩张1次。

扩张疗法的并发症约为0.4％～0.6％，主要为食管穿孔。操作过急易引起穿孔。扩张可使反流加重，但也有报告扩张后pH监测记分并不增高。

扩张疗法的成功率为70％～90％。

(3)手术治疗：外科手术是一种根治性治疗方法，手术可改进LES功能，而绝大多数病人的基本病原在于LES功能缺陷。

并非所有的食管狭窄病人均需外科治疗，手术对有“硬”狭窄的青年或中年人更适合一些，因为通过远期观察显示这些病人还有复发的可能。手术疗法的指征是：

1)保守治疗失败(反复扩张及用药，症状无明显改善)。

2)狭窄长(>5cm)，紧缩严重，不能扩张，或扩张危险性大者。

3)扩张和大剂量药物治疗后，内镜下仍显示有重度食管炎。

4)组织学和细胞学检查有重度分化不良或原位癌。

5)Barrett食管有狭窄。

外科处理消化性狭窄有多种方法。手术的选择视狭窄的性质和外科医生个人的经验和偏好而定。在手术前往往难以决定选用何种手术，手术方法经常在术中才能选定。可用于消化性食管狭窄的手术有：

1)结合术中扩张的抗反流手术(Nissen手术，Toupet手术，Belsey手术)：术中扩张食管狭窄可用手指(经胃壁上的切口)或探条(经口)施行，然后再做胃底折叠术。

2)胃壁片修补术(Thai手术)+胃底折叠术(Nissen术)：Thal手术于1965年报告用于重建食管胃连接部，可解除食管下端狭窄，并建立抗反流瓣膜式结构。手术经腹或左胸进路，游离食管下端狭窄段，于狭窄前面行全层纵行切开，向下达贲门以下。起初是以皮瓣掩盖于食管狭窄切开处，后来改为将切口下端的胃前壁折叠起来，向上拉至食管纵切口的顶端，即用折叠后的双层胃壁贴补于已被切开的食管狭窄裂隙处，以扩大食管腔，解除梗阻。以细丝线将食管裂隙边缘与提上之胃壁缝合。再以胃底绕经食管作全胃底或部分胃底折叠术。术后5周观察，管腔内之胃浆膜面已被新生的鳞状上皮细胞所覆盖。有关此手术远期疗效的报道不多，Jones等报告6例，其中5例复发反流性食管炎，2例又出现狭窄。后来Thai改良手术方法，加做一全胃底折叠术。

3)Hugh手术：为带蒂胃窦片成形术，Hugh于1979年倡用。方法为纵行切开食管下端狭窄段以解除梗阻，然后用分泌胃酸少的胃窦全层壁片贴补于切开之食管裂隙上，以胃网膜左血管为蒂。Hugh报告15例，术后随访6个月至9年，效果满意。

4)狭窄食管切除术+胃重建食管：为最常用的重建食管的方法，其优点为安全，发生吻合口瘘的机会少，经食管床途径重建上消化道亦较符合生理，但手术后不可避免地发生胃食管反流，可能需终生采取半卧位睡眠。

5)经裂孔狭窄食管切除术：为非开胸狭窄食管切除和颈部食管胃(或结肠)吻合术，对低位狭窄犹可施行，高位狭窄或食管粘连严重者则可能有困难。

6)倒胃管成形术：食管狭窄段较长，需行食管全切除及颈部吻合时为手术适应证。手术系自胃窦部逆行做较长的大弯胃管，由胃网膜左血管供血，最后行颈部食管与胃管对端吻合。吻合口部位为胃窦部无泌酸功能的胃壁组织，术后对减少反流性炎症有利，且胃体仍在腹部，效果较好。但制作倒胃管时缝合之创面较大，易造成缝合线瘘。

参考文献

[1]黄孝迈.手术学全集胸外科卷［M］.北京：人民军医出版社,1995,304-306.

[2]团体著者，全国食管良性疾患研讨会论文摘要汇编，1991年.