机械通气病人气道管理进展

孔敏露1方洁1杨子浩2

（1浙江大学城市学院生命科学分院浙江杭州310015）

（2浙江大学医学院附属儿童医院浙江杭州310003）

【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)30-0088-02

【摘要】机械通气是一种依赖于人工气道为患者提供有效支持的技术，而正确有效的气道管理则是提高治疗疗效和降低死亡率的重要环节。因此在运用机械通气的同时必须确保人工气道的通畅，正确处理气道分泌物，防止气道损伤及误吸。

【关键词】机械通气气道管理湿化吸痰气囊

自1928年第一台呼吸机诞生以来，国内外医护人员对机械通气技术做了大量研究和探论，使得该技术在临床上得到了广泛的应用。近年来，随着急诊医学的发展，不仅呼吸机功能在不断得到改善，而且机械通气病人的气道管理也取得了较大进展，现从湿化、吸痰、气囊等方面进行论述。

1湿化

1.1气道的湿化方法

人工气道建立后,黏膜纤毛清除功能受损、小气道塌陷、肺不张、咳嗽反射受抑制,分泌物储留在支气管中,肺泡表面活性物质减少,可导致痰栓及诱发肺部感染等并发症[1]。而当湿化充分时,能保持呼吸道纤毛运动活跃从而保证有效的呼吸道分泌物引流,确保患者气道黏膜纤毛系统正常生理功能[2]。

1.1.1直接滴注法即使用注射器吸取湿化液，在患者吸气时沿气管套管或气管插管管壁缓慢注入,一次3～5ml,间隔30～60min。但近期许多研究证明此法对病人有着不可忽略的弊端和潜在的危险,应酌情选用[3]。

1.1.2泵注持续湿化法用一次性50ml注射器抽取50ml湿化液,用延长管连接静脉头皮针(去除针头),然后将头皮针软管直接插入气管套管内4～7cm,使湿化液沿管壁流入,将注射器载于注射泵,调好速度为每小时4～8ml。马环兴[4]等报道，注射泵持续气道湿化符合气道湿化的管理要求,湿化液缓慢沿管壁流入气道,对气道刺激小,病人感觉舒适,气道始终处于一种湿化状态,痰液黏稠度降低,患者能自行咳出,减少吸痰次数,减少并发症发生。

1.1.3蒸汽加湿利用呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器进行湿化,调节湿化器近端温度在32～37℃,相对湿度95%左右。热湿化器将水加温后产生蒸汽,混进吸入气体中,对气道进行充分湿化以达到维持纤毛运动的生理要求，并减少寒冷、干燥气体对呼吸道黏膜的刺激。Leslie等[5]报道，加温湿化器可明显提高通气气流的相对湿度和温度。若需加强湿化，就应提高吸入气体温度，但不宜超过40℃，以免灼伤气道。

1.1.4人工鼻人工鼻是仿生骆驼鼻子制做而成的，由数层吸水和亲水材料制成的细孔网纱结构，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接。临床应用时可选择仪器放置在人工气道上或人工气道和呼吸机管路之间,截留并有效利用患者呼出气热量和水分,给吸入气体加温加湿,避免呼吸管路干燥，又可过滤和吸附呼出气中的细菌,防止细菌滋生,降低呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率，也减少了护士工作量和交叉感染机会。因人工鼻内部存在死腔,对于撤机困难患者可能是相对禁忌证,而机械通气期间能否避免细菌污染也仍有争论。

1.1.5雾化加湿及给药临床上根据病情、痰量、痰培养及药敏试验结果,将不同药物放入呼吸机雾化器中,利用射流原理形成直径2～10um的雾滴随呼吸进入小气道,从而达到稀释痰液、消炎、解痉目的。一般患者每日2次，每次30分钟。此外,雾化吸入糜蛋白酶等稀释痰液的药物,利于呼吸道分泌物排出,可预防和减少呼吸道的感染。

1.1.6空气湿化室内也应利用加温湿化器以提高空气的相对温湿度,保持病房室内温度22℃,相对湿度60%。

2吸痰

清除呼吸道分泌物有助于保持呼吸道通畅，减少气道阻力；防止分泌物坠积而发生肺不张、肺炎；防止分泌物干结脱落而阻塞气道。

2.1适时吸痰吸痰若过于频繁，可导致不必要的气管黏膜损伤,加重低氧血症和急性左心衰,吸痰不及时又可造成呼吸道不畅、通气量降低、窒息甚至心律失常。吸痰指征：①呼吸音减弱；②呼吸困难；③在气管导管内可见分泌物；④听到痰鸣音或呼吸哮鸣音；⑤气道压力增加；⑥不明原因的血氧饱和度下降。总之，因人而异，常规每2小时1次。

2.2吸痰方法①采用一次性输液器湿化装置旋转冲洗吸痰法。②气道冲洗吸痰法,主要用于气管切开机械通气患者。③支气管肺泡灌洗吸痰法。④封闭式气管内吸引法。

2.3吸痰深度张巧宁等实验表明，深吸方法吸痰前后生命体征变化和浅吸组比较无明显差异，而气道黏膜损伤、心律失常等并发症的发生率也很低，提示深吸方法不会对患者生命体征稳定造成重大影响，是安全可行的。

2.4吸痰时根据痰液的黏稠度调整气管滴药量根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头处的性状及玻璃管内壁上的附着情况可将痰液的黏稠度分为三度：Ⅰ度：痰如米汤样或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。提示气管滴药过量，要适当减少滴药量和次数。Ⅱ度：痰的外观较I度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。提示气道湿化不足，要适当增加滴药量和次数。Ⅲ度：痰的外观明显黏稠，常显黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁滞留，有大量痰液且不易用水冲洗干净。提示气道湿化严重不足，需加大滴药量和次数。

3气囊

目前机械通气患者均选用低压高容的气囊，而理想的囊压力应低于毛细血管渗透压,即在2.45kPa以下。Deleyn等[6]报道,当气管导管气囊内压力超过2.91kPa,气管黏膜血流开始下降,达到4.01kPa时,黏膜血流明显减少、苍白。因此目前推荐的最适宜气沽ξ?.45kPa～2.91kPa。另外，临床工作中为防止气囊压造成气管黏膜损伤，确保人工气道功能，必须常规监测气囊压力，每4h监测气囊压力1次。同时还要防止出现气囊破裂和气管套囊滑脱的现象。

总之，对于机械通气的病人，必须注意湿化，吸痰，气囊使用等方面的操作，以确保机械通气的效果及安全性，才能早日拔管，减少并发症的产生，促进病人的康复。

参考文献

[1]韦林燕,谭利辉.住ICU的患者人工气道管理[J].广西医学，2007，29(8):1305-1306.

[2]JordiRello,MarinKollef,EmiliDiaz,etal.Reducedburdenofbacterialairwaycolonizationwithanovelsilver-coatedendotrachealtubeinarandomizedmultiple-centerfeasibilitystudy[J].CritCareMed,2006,34(11):2766-2771.

[3]王保国主编.实用呼吸机治疗学[M]，第2版.北京:人民卫生出版社,2005:197.

[4]马环兴.两种气道湿化方法效果观察护理研究[J].护理研究,2006,20（2）中间版:449～450.

[5]LeslieA,RebeccaA,AnnE,etal.Thenaturalbiochemicalchangesduringventricularfibrillationwithcardiopulmonaryresuscitationandtheonsetofpostdefibrillationpulselesselectricalactivity[J].AmericanJournalofEmergencyMedicine,2006,24:577–581.

[6]DeLeynP,BedertL,DelcroixM,etal.Tracheotomy:clinicalreviewandguidelines[J].EurJCardiothoracSurg,2007,32(3):412.

本文受浙江省医药卫生科学研究基金资助，编号2008B117