再生性牙周手术

冯军

【中图分类号】R782.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）19-0192-02

【关键词】再生性牙周手术

牙周组织再生(regeneration)指的是因牙周疾病而破坏了的牙周组织附着装置重新形成，即在原牙周袋内的根面上有新的牙骨质形成，并且有新的牙周膜纤维埋入其中，也就是形成了新附着。这与再附着的概念不同，再附着是指在因手术或机械作用将牙周膜分离的根面上牙周膜纤维重新附着，实际在此时的牙根面上仍有牙周膜纤维残存。再生性牙周手术是通过特殊设计的方法，在原已丧失支持组织的根面上重新形成新的牙骨质、牙周膜和牙槽骨，包括它们彼此间正常附着关系的形成。

1植骨术

牙周植骨术是一种重建性牙周手术，是采用翻瓣术与骨移植或骨代用品植入相结合，达到刺激牙周组织再生，促使骨病变处新骨的形成，修复骨缺损，以达到理想的愈合。

1.材料

(1)自体骨：可取自口腔内的拔牙创、上颌结节、磨牙后区及颏部等处的骨质，也可取自口腔外的髂骨。但因从髂骨取骨痛苦较大，现已较少采用。

(2)异体骨或异种骨：有健康捐献者的新鲜冷冻骨、冻干骨、脱钙冻干骨、经特殊处理后只留下骨的框架结构的异种骨Bioss等。

(3)骨代用品：β磷酸三钙、羟基磷灰石、多孔羟基磷灰石、生物玻璃等。

2.适应证

二壁及三壁骨袋、Ⅱ度根分叉病变。

3.手术方法

(1)常规消毒，麻醉。

(2)受骨区的切口设计要保证黏骨膜瓣对受骨区的良好覆盖。

(3)翻瓣暴露骨袋，刮净骨袋内的病理性组织及结合上皮。除净龈下牙石，平整根面，明确袋的形态及骨壁数目。可行根面处理，然后将手术野冲洗干净。

(4)将准备好的植入材料送入骨袋内，使植入物与骨下袋口平齐。

(5)将瓣复位缝合，一定要使龈瓣将植入材料严密覆盖。

4.术后护理

术后护理极为重要，基本与翻瓣术相同，只是术后伤口的稳定性更为重要，可根据具体情况适当延长拆线时间，如术后10天拆线。

二引导性组织再生术

引导性组织再生术(guidedtissueregeneration，GTR)的目的，是使由于牙周炎造成的已丧失的牙周支持组织再生，形成新附着性愈合。在牙周手术中利用膜性材料作为屏障，阻挡牙龈上皮在愈合过程中沿根面生长，阻挡牙龈结缔组织与根面的接触，引导具有形成新附着能力的牙周膜细胞优先占领根面，从而在原已暴露于牙周袋内的根面上形成新的牙骨质，并有牙周膜纤维埋入，形成再生组织的新附着。

1.适应证

(1)骨袋：窄而深的骨袋为GTR的适应证，骨袋过宽则效果差。有研究报道3壁、2壁骨袋疗效好，但近来也有研究显示骨壁的数目与疗效不相关，窄而深的1壁骨袋也能获得良好疗效。

(2)根分叉病变：下颌牙的Ⅱ度根分叉病变为适应证，但需有足够的牙龈高度。对于这类病变，GTR的疗效优于常规翻瓣术。上颌磨牙的Ⅱ度根分叉病变用GTR治疗，病变可有改善，但疗效结果不能肯定。对于Ⅲ度根分叉病变，有学者报告，用GTR治疗下颌磨牙Ⅲ度根分又病变，33％达到了完全闭合，33％达到部分关闭，另33％无改善。可见用GTR治疗此类病变可获得一定疗效，但结果不确定。

(3)龈退缩致根面暴露：Miller于1985年将牙龈退缩牙根暴露病变进行了分类：

I类：龈缘退缩末达到膜龈联合处，邻面无牙槽骨或软组织的丧失。

Ⅱ类：龈缘退缩达到或超过膜龈联合，但邻面无牙槽骨或软组织的丧失。

Ⅲ类：龈缘退缩达到或超过膜龈联合，邻面牙槽骨或软组织有丧失，位于釉牙骨质界的根方，但仍位于唇侧退缩龈缘的冠方。

Ⅳ类：龈缘退缩超过膜龈联合，邻面骨丧失已达到唇侧龈退缩的水平。

对I类和Ⅱ类龈退缩，GTR治疗可获得根面的完全覆盖；对Ⅲ类龈退缩，根面可获得部分覆盖；Ⅳ类龈退缩则不是适应证。

2.膜性材料

用于GTR的膜性材料应具有下列特征：①生物相容性；②阻止上皮细胞移动生长；③在根面与膜之间能保存一定的间隙；④能与组织结合保证愈合过程中在组织中位置的稳定；⑤具有临床可操作性。

膜性材料分为两类：不可吸收性膜和可吸收性膜。不可吸收性膜：手术后愈合过程中，放置的膜不能降解吸收，需要第二次手术将膜取出。这类膜有乙酸纤维素滤膜、膨胀聚四氟乙烯膜等。乙酸纤维素膜是最早在GTR中使用的膜，因其具有一定的细胞毒性，所以在临床应用不理想。膨胀聚四氟乙烯的分子结构稳定，不引起任何组织反应，e—PTFE已成功地用于临床研究。是目前临床应用最多的膜材料。

可吸收性膜：在手术愈合中可降解吸收，不需要第二次手术取出。这类膜有胶原膜、聚乳酸膜、聚乳酸与聚乙交脂聚合物膜等。胶原膜已成功用于临床治疗，但有些胶原膜过早降解，有些在愈合时上皮会沿膜材料向根方生长，并可能具有引起机体免疫反应的危险等，这些是胶原膜目前存在的缺陷。聚乳酸材料具有良好的生物相容性，通过水解而降解，但在降解过程中可能有些组织反应。这种材料的降解期较长，可达到与不可吸收性膜相同的满意度。

3.手术步骤

(1)通过牙周基础治疗包括口腔卫生宣教、洁治、根面平整，将牙周感染控制之后，才进行GTR术。术前患者用0.12％氯己定含漱1分钟。进行局部麻醉，注意在龈缘扩牙周组织处不要过度浸润麻醉，以减少边缘组织的局部缺血。

(2)切口：做在龈缘处的内斜切口，尽量保存颊、舌和牙间组织。切口应向近远中向延伸，以能充分暴露骨缺损。只有在需要增加瓣的移动性时，才在颊侧做垂直松弛切口，切口应包括GTR治疗牙近远中至少1个牙。并注意保护龈乳头。

(3)翻瓣：翻起全厚瓣，根方应超过膜龈联合，瓣翻起的范围以充分暴露骨缺损及邻近骨质2～3mm为度。瓣的设计应保存牙间组织。

(4)根面平整：去除所有肉芽组织，彻底地根面平整。可用刮治器、超声器械、钻等。

(5)根面处理：有学者提出，除彻底地刮净根面牙石等刺激物和内毒素外，还可用枸橼酸、纤维连接蛋白、四环素等处理根面，或用血小板衍生生长因子、胰岛素样生长因子、骨形态蛋白、转化生长因子、釉质基质蛋白等生长因子或蛋白，以提高形成新牙骨质的机会，促进新附着。这些处理可单独使用，也可与引导性组织再生术或与植骨术联合使用。

1)枸橼酸：用蘸有50％饱和枸橼酸液(pH一1)的小棉球(片)放在平整后的根面2～3分钟，然后除去棉球，用生理盐水冲洗根面。酸处理使根面轻度脱矿，穿通纤维的末端暴露，并能除去因根面平整时所形成的玷污层。这些均有利于诱导新牙骨质形成和胶原纤维与根面的附着，体外实验还表明枸橼酸可清除病变根面的内毒素和细菌。

2)纤维连接蛋白：这是一种糖蛋白，是成纤维细胞附着于根面所必需的物质。近年来有些研究结果表明枸橼酸处理根面后，再用纤维连接蛋白处理可加强成纤维细胞的增生和贴附，有利于新附着的形成。

3)四环素：具有抑菌、抑制胶原酶的作用，水溶液可使牙面部分脱矿。

4)生长因子及釉基质蛋白：血小板衍生生长因子(plateletder?ivedgrowthfactor，PDGF)、胰岛素样生长因子(Insulinlikegrowthfactors，IGF)、骨形成蛋白(bonemorphogeneticprotens，BMP)、转化生长因子(transforminggrowthfactor)等生长因子以及釉基质蛋白，可调节结缔组织细胞移动、增殖及胞外基质蛋白质的合成，可使牙周膜中的细胞沿根面向冠方生长。

(6)膜的选择和放置：选择适合于覆盖骨缺损形状的膜，可对膜进行适当修剪，膜放矬时应将缺损全部覆盖，并超过缺损边缘至少3mm。膜材料应与缺损周围的骨质紧密贴合，避免膜的重叠或折叠。通过悬吊缝合将膜固定于牙齿上。保证膜在组织中的稳定。

(7)瓣的复位缝合：瓣应将膜完全覆盖。瓣缘应在膜边缘冠方2～3mm，为了将膜完全覆盖，瓣复位时可做冠向复位，缝合时应首先在龈乳头处做纵向褥式缝合，以保证牙间处颊、舌侧瓣的闭合。

(8)若使用的是不可吸收性膜，在术后4～6周应第二次手术将膜取出。第二次取膜手术时，切口的范围仅在膜覆盖治疗牙的近中和远中，将软组织轻轻翻起，用锐切除法将膜从瓣上分离下来，这一过程中重要的是不要损伤新生组织。在取膜时常可见在膜材料的外表有袋形成，一定要去除这部分上皮，使新鲜的结缔组织创面与新生组织接触。瓣复位缝合时一定要保护这些新生的组织，瓣应将其完全覆盖。

4.术后护理

(1)应教会患者用软毛牙刷在术后区域轻轻地刷牙，并用0.12％氯己定含漱4～6周，控制菌斑，以减少感染的危险，保证理想的愈合。

(2)在术前即刻及术后1～2周全身使用抗生素。

(3)在二次取膜手术后，应用O.12％氯己定含漱2～3周，并经常复诊进行牙周专业清洁。2～3周后可恢复刷牙和牙间清洁措施，并进行常规的牙周维护。

5.影响疗效的因素

(1)患者因素：①自我控制菌斑水平：菌斑控制好才能获得良好的临床效果。②吸烟：吸烟患者GTR术后临床附着获得量少于不吸烟患者。③牙列中存留的感染部位水平：存留的感染部越多，临床附着获得越少。

(2)骨缺损因素：缺损的形态即骨袋的深度和宽度影响临床结果，深而窄的骨内袋缺损及下颌磨牙2度根分叉病变的GTR治疗效果佳。

(3)与GTR手术技术及愈合期有关的因素：瓣的良好设计、膜材料的正确放置、膜与根面之闻间隙的保持、伤口的良好封闭及理想的术后菌斑控制是获得成功GIR治疗所必需的。当使用不可吸收性膜时，二次取膜手术后龈对再生组织的完全覆盖也是一个重要因素。术后龈退缩、膜的暴露、可吸收膜的过早降解、术后感染尤其是牙周致病菌牙龈卟啉单胞菌、伴放线放线杆菌的存在，对GTR术后疗效具有不利影响。

在GTR术前、术中、术后应在上述各方面加以注意，避免不利因素，才能获得理想的治疗效果。

参考文献

[1]曹采方.牙周病学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2000:188-189.

[2]郑麟蕃,张震康.实用口腔科学[M].北京：人民卫生出版社，1993:137.