电视胸腔镜手术并发症的预防

电视胸腔镜手术并发症的预防

1资料和方法

本组180例中男125例，女55例；年龄16-62岁，平均37.8岁。病种包括肺、食管、纵膈、心包、胸膜等胸部疾病和外伤。术式有肺大疱切除84例，肺气肿减容手术4例，恶性胸腔积液胸膜固定术35例，食管疾病手术10例（贲门失弛症肌层切开术6例，食管平滑肌瘤摘除术4例），纵膈肿瘤切除术5例，肺良、恶性疾病肺楔形切除24例，心包开窗和胸膜肿物切除8例，胸外伤止血10例。全组均采用静脉复合麻醉，气管内双腔插管，术中健侧单肺通气。141例采用标准2-3切口，24例辅助小切口，15例中转开胸。

2结果

本组无术中死亡，仅1例肺减容术后病人第5天死于呼吸衰竭。术中、术后发生VATS相关并发症15例，其中术后出血再次手术止血2例，食管粘膜破裂2例（1例中段食管平滑肌瘤分离肿物时误伤食管粘膜，1例贲门失弛症术中肌层切开时食管粘膜破裂，当即进行修补），神经损伤1例（为前纵膈畸胎瘤切出术后膈肌麻痹），持续性肺漏气超过7天者5例（主要发生于肺气肿减容手术2例），复张性肺水肿3例，气胸复发2例。

本组手术中转开胸15例，占8.3%，其中4例胸膜腔广泛致密粘连，6例术前诊断肺球形病灶术中冰冻切片病理诊断肺腺癌，1例下段巨大食管平滑肌瘤术中冰冻切片病理诊断平滑肌瘤疑恶变，4例因肿瘤较大或操作困难改为开胸手术。

3讨论

随着胸腔镜手术（VATS）器械的改进和操作技术的提高，VATS已成为胸外科的主要手术方法。随着手术适应症的扩大和技术难度的提高，各种并发症也相继出现。VATS与传统开胸手术不同，医师不能用手触摸和感受器官的立体感。所以胸外科医生必须尽快适应和掌握在监视器图像下用胸腔镜器械进行手术操作的模式[1]。

VATS术中主要并发症是出血和胸部器官、组织的损伤。常见的出血原因有切口下肋间血管损伤，胸腔粘连索带中增生的血管或病变周围的小血管损伤，因操作不当误伤胸腔大血管或器械故障引起的大出血并不多见。术中肋间血管损伤常发生于皮肤切口时误伤所致。我们采取皮肤切口靠近肋骨上缘避开肋间血管，手术结束时经胸腔镜检查每一个切口，确保止血缝合彻底。对于胸腔粘连索带，我们采取钛钉夹闭，电刀切割时尽可能把粘连带的蒂留长，以防止血不彻底。术中脏器损伤主要原因是视野显露不清或操作不当。我们认为，麻醉采用双腔气管插管是必要的，术中单肺通气，便于准确操作。食管疾病VATS手术经口插入纤维胃镜，支撑和控制食管方向，胃镜头光点有助于辨别食管疾病位置和监测食管粘膜的完整性；贲门失弛症肌层切开时，分层切开纵行肌和环行肌，能有效防止食管粘膜损伤。对脓胸和包裹性胸腔积液的病人，因胸膜粘连解剖不清，应特别注意胸肋三角、腰肋三角等膈肌薄弱点，不能作过多过猛剥脱，以免膈肌撕裂。

VATS术后并发症主要是持续性肺漏气和复张性肺水肿。持续性肺漏气是VATS最常见的并发症，据报道发生率为6.7%，其中42.5%发生于肺大疱切除治疗自发性气胸病人。本组共发生5例，大多发生在年龄较大合并慢性支气管炎、肺气肿的巨型肺大疱或弥漫性肺大疱病人。为预防和减少漏气，我们提倡使用Endo-GIA缝合切割器，并使用无菌滑石粉或用干纱布磨擦壁层胸膜，促使胸膜粘连固定。复张性肺水肿主要发生于病灶压缩时间过长，术中或术毕肺复张过快且伴心功能不全的病例中[2]。因此，对有心功能不全病例施行肺复张前应心脏保护治疗，早期应用强心剂、激素和谨慎补液等。另外应缓慢排气，排液复张肺组织。

VATS辅助小切口和转开胸手术在某些情况下是必需的。这不是手术失败，而应视为一种积极的应急措施。因此，胸腔镜手术时都要有中转开胸的思想和物资准备。文献报道，VATS转开胸手术率4.1%～24.1%。本组为8.3%。主要原因有：胸腔粘连致密，镜下操作困难或肿瘤偏大，尤其胸部恶性肿瘤。一旦VATS操作变得危险时，或VATS的结果可能差于开胸手术结果时，尤其是经胸腔镜手术难以使肿瘤达到根治时，不要强行实施，而应立即辅助小切口或转开胸手术，以避免不必要的并发症发生。

参考文献

[1]高昕,曲家骐,侯维平等.胸腔镜并发症的预防体会.中国内镜杂志，2004,10：8-10.

[2]李剑峰,刘桐林.胸腔镜术后复张性肺水肿的预防和治疗.中国内镜杂志，1998,4：60-61.