臂丛神经阻滞麻醉临床观察分析

黄静

摘要：臂丛神经阻滞有许多穿刺径路，优缺点亦因穿刺径路的不同而异。与肌间沟径路和锁骨上径路方法相比，该穿刺入路的主要优点是可以完全避免高位脊麻、硬膜外麻醉，椎动脉损伤、霍纳征、喉返神经麻痹等并发症。由于该部位的臂丛神经已经汇集成丛，在腋鞘内同血管伴行，只要穿刺时异感明显，用药量适当，可使阻滞非常完善。同时，该径路穿刺也省却了采用腋路穿刺时需要备皮的麻烦。

关键词：臂丛神经；阻滞麻醉

近年来许多学者对臂丛神经阻滞麻醉进行了一些研究和探讨，提出了一些新的意见和新技术，使阻滞方法多样化，增添了临床的选择性，提高了麻醉效果，不仅适用于手术麻醉，也可用于某些疾病和术后疼痛的治疗[1]。本文收集整理我院近年来年应用喙突旁入路实施臂丛神经阻滞22例，取得了满意的临床效果。现总结报告如下。

1.一般资料：

收集整理我院近年来年应用喙突旁入路实施臂丛神经阻滞22例患者，男12例，女10例，年龄16-55岁。手术部位为肘关节以上2例，前臂部位5例，手外伤15例。手术时间30-120分钟。

2.操作方法：

穿刺定位患者去枕仰卧，头偏向健侧，患肢紧贴躯干，肩胛下垫一薄枕，嘱患者将患侧肩峰下垂，使喙突部充分显露。在锁骨中外1/3交点下方1.5～2cm处深触按及喙突尖后在其皮肤表面做一标记。再于锁骨连线中点处至腋中线第4肋间做一连线，该线即相当于胸廓壁投影线。再将喙突尖标记与此线做一水平连线。穿刺点就在此水平连线中间。垂直进针，刺破胸大、小肌时可有二次突破感。当针尖刺入胸小肌与肩胛下肌时，患者可有异感向肘部传导。小儿则以突破感及针头随动脉搏动为指征。约1/3患者可一次刺中神经，如不能命中可将针头稍向内或外侧倾斜可找到异感，但向内侧时针尖不能超过胸壁投影线。有时针尖已触及肋骨而仍无异感，表明针尖太偏向内侧，应外移寻找异感。进针深度一般为3-4cm，不必用长针头，穿刺成功后可牢固固定针头，回吸无血即可注入局麻药。用药量：成人0.25%布匹卡因+1.5%氯普鲁卡因合剂25～30ml，最大用量35ml；15岁以内儿童1%利多卡因0.8ml/kg。

3.结果：

入选的病例中18例患者采用臂丛麻醉完成手术；辅用氟芬合剂2-4ml者4例，其中有1例患者在牵拉对位时因痛感明显，追加静注氯胺酮20mg。

4.讨论

肩部和上臂手术的首选麻醉方法。患者去枕平卧，头偏向对侧，患侧肩下垫薄枕，上肢紧贴身旁。在锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同形成的一个三角形间隙，三角形底边处可触及锁骨下动脉搏动，穿刺点即相当于环状软骨边缘第六颈椎水平。常规消毒皮肤、铺无菌巾。左手食指固定皮肤，右手持7G注射针头，垂直皮肤刺入此沟，略向下向后方（约C5横突）推进，穿过浅筋膜后有脱空感。若同时患者有异感则为较可靠的标志，若无异感，亦可缓慢进针，直达C6横突，稍稍退针，接局麻药液注射器，回抽无血液，无脑脊液，无大量气体，即可注人局麻药15~25ml（成人）。不宜同时进行两侧阻滞。腋路法适用于上臂下1/3以下部位手术或骨折手术复位，以手、腕和前臂尺侧部手术为首选。患者平卧去枕，患肢外展90度，屈肢90度，手背贴床且靠近头部行军礼状，完全显露腋窝，在腋窝处摸到腋动脉搏动，取动脉搏动最高点为穿刺点。常规消毒，铺无菌巾：左手固定腋动脉，右手持7G注射针头，垂直刺入皮肤，斜向腋窝方向，针与动脉夹角20度，缓慢进针，直到有筋膜脱空感，针头随动脉搏动摆动或出现异感，左手固定针头，右手接预先备好的局麻药液注射器，回抽无血，注入局麻药20~40ml。注射完毕腋部可出现一梭状包块，证明局麻药注入腋鞘内，按摩局部，帮助药物扩散。

臂丛神经阻滞有许多穿刺径路，优缺点亦因穿刺径路的不同而异。与肌间沟径路和锁骨上径路方法相比，该穿刺入路的主要优点是可以完全避免高位脊麻、硬膜外麻醉，椎动脉损伤、霍纳征、喉返神经麻痹等并发症。由于该部位的臂丛神经已经汇集成丛，在腋鞘内同血管伴行，只要穿刺时异感明显，用药量适当，可使阻滞非常完善。同时，该径路穿刺也省却了采用腋路穿刺时需要备皮的麻烦。另外，该径路麻醉由于穿刺位置较深，应选择体态偏瘦的患者，操作前应摆好理想的穿刺体位，穿刺过程中针尖不要超向胸壁的投影线，以免损伤胸膜发生气胸[2]。万一误入血管，可拔出穿刺针，压迫片刻后更改穿刺方向另行穿刺。由于针尖距血管很近，注药过程中应反复抽吸，防止误注药物入血管内。另外，该方法更适用于前臂及手部的手术，可获得良好的麻醉效果。

值得注意的事项：局麻药中毒反应：腋路阻滞时，左手固定针头不稳，导致穿刺针误入腋动脉内是常见原因，肌间沟法有误人椎动脉的可能，预防与处理同颈丛阻滞；肌间沟法可出现霍纳氏综合征、喉返神经和膈神经阻滞等意外与并发症，预防及处理同颈丛阻滞；肌间沟法锁骨上、下法阻滞后患者出现胸闷，有发生气胸可能。阻滞前、后应进行两肺听诊对比，患侧呼吸音明显减弱，伴呼吸困难即可确定气胸成立，X线检查可确诊。气胸肺压缩＜20%可进一步观察，吸O2，待其自然恢复。若气胸肺压缩＞20%并有明显症状应使用闭式引流术。肌间沟法有误入蛛网膜下腔和硬膜外间隙的可能性，应加强对意识、呼吸及循环的观察和监测。

参考文献：

[1]杜冬萍.静脉和硬膜外PCA用于术后镇痛的效果评估.中华麻醉学杂志，2013.8：54-56.

[2]张雪芹，桑秀利.臂丛神经阻滞麻醉120效果观察．中国实用骨科杂志，2014，19：74-75.