对比剂对心衰患者肾功能的影响

陈会娟杨旭明

【摘要】目的：研究对比剂对不同心功能状态患者肾功能的影响；不同心功能状态患者对比剂肾病的发病率差异。方法：收录354例行冠脉介入诊疗的冠心病患者，据纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级，将患者分为三组（心功能Ⅰ－Ⅱ级为1组，心功能Ⅲ级为2组，心功能Ⅳ级为3组）；观察对比剂碘普罗胺注射液对三组患者肾功能的影响。结果：［1］术前基础血肌酐比较，三组无统计学差异，P=0.49；［2］术后48-72小时血肌酐，2﹑3组与1组比较，3组与2组比较均有显著差异，P＜0.01；［3］组内比较：1组患者术前与术后肾功能的变化没有统计学意义，2组和3组患者，术前与术后肾功能明显下降，P＜0.001。［4］以血肌酐升高≥44.2μmol／L为标准，对比剂肾病发生18例(发病率5.1%),其中1组0例，2组6例（发病率6.7%），3组12例（发病率9.8%），P＜0.01；以血肌酐升高大于基础肌酐25%为标准，对比剂肾病发生71例(发病率20.2%),其中1组11例（10.4%），2组16例（发病率12.6%），3组44例（发病率36.1%）,P＜0.01。结论：随着心功能分级的增高，即心功能的下降，对比剂对肾功能的影响越显著，对比剂肾病的发病率明显升高。

【关键词】冠状动脉介入诊疗；心功能分级；心力衰竭；对比剂肾病

【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）07-0592-02

随着心血管介入技术的不断进步，处理复杂病变的能力提高，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)术中对比剂的平均用量在不断增加，对比剂肾病已成为介入术后一种常见的并发症。对比剂肾病(contrastInducednephropathy，CIN)继感染和手术之后已成为院内发生急性肾衰竭的第三大病因，占总发病率的11％［1］。对比剂肾病能增加患者住院期间的病死率和不良事件的发生率［2］。一旦发生对比剂肾病，目前并无确实有效的治疗方法。因此，如何预防对比剂肾病是当前心脏科介入治疗亟待解决的重要课题。而心力衰竭患者由于血流动力学紊乱和神经体液异常激活，应用对比剂更容易导致肾功能损伤。本研究主要观察对比剂碘普罗胺注射液（优维显370）对心力衰竭患者肾功能的影响，从而为对比剂肾病的预防提供更多的循证医学证据。

1研究资料与方法

1.1研究对象:连续收录2010年11月-2011年5月期间，确诊为冠心病，在河南科技大学第一附属医院住院择期行冠状动脉造影或PCI术的354例患者为研究对象，男性271例（76.6%），女性83例（23.4%），平均年龄60.79±11.76岁。根据纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级，将患者分为三组，心功能Ⅰ－Ⅱ级为1组，心功能Ⅲ级为2组，心功能Ⅳ级为3组；其中1组105例，2组127例，3组122例。

1.2实验方法:冠状动脉造影采用Judkins方法，选6F造影导管，经桡动脉穿刺进行经皮冠状动脉造影和介入治疗。所有患者术前一天常规口服氯吡格雷片300mg，对比剂选用非离子型、低渗对比剂碘普罗胺注射液（优维显370）。排除病例：急性心梗，严重的肝功能不全，维持性血液透析，出血倾向，室壁瘤及主动脉夹层，恶性肿瘤，依从性差者等。

1.3观察指标:主要包括：患者年龄，身高，体重，空腹血糖，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白，白蛋白，血红蛋白，血脂，肝功能，基础肾功能，高血压史，心梗病史，用药情况，对比剂剂量，NYHA心功能分级，左室射血分数（EF），术后48-72小时测肾功能。

1.4对比剂肾病诊断标准:据欧洲泌尿生殖学会提出的对比剂肾病诊断标准:对比剂肾病是指使用对比剂后48-72h内，血清肌酐(SCr)浓度与基线相比升高25％或升高>44．2μmol／L(0．5mg／dL)，并排除其他影响因素者［3］.

1.5统计学方法:所有数据采用统计软件SPSS17.0进行分析，以P<0.05为显著统计学意义。计数资料采用率或构成比表示，采用卡方检验。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用方差分析，组内比较采用t检验。

2结果

2.1对比剂对不同心功能患者肾功能的影响

组间比较：术前基础血肌酐比较，1，2，3组无统计学差异，P=0.49。术后48-72小时血肌酐，2、3组与1组比较均有显著差异，P＜0.01；3组与2组比较有显著差异，P＜0.001。组内比较：1组患者术前与术后血肌酐的变化没有统计学意义，甚至血肌酐会略有降低。2组和3组患者，术前与术后血肌酐明显升高，P＜0.001。说明随着心功能分级的增高，即心功能的下降，对比剂对肾功能的影响越显著。

2.2心功能不同的患者对比剂肾病的发病率差异

对比剂肾病的诊断标准不同，对比剂肾病的发病率有明显差异。以血肌酐升高≥44.2μmol／L为标准，对比剂肾病发生18例(发病率5.1%),其中1组0例，2组6例（发病率6.7%），3组12例（发病率9.8%），Fisher确切概率检验，P＜0.01。以血肌酐升高大于基础肌酐25%为标准，对比剂肾病发生71例(发病率20.2%),其中1组11例（10.4%），2组16例（发病率12.6%），3组44例（发病率36.1%）,似然比卡方检验，P＜0.01。研究表明，不论运用那一种诊断标准，随着心功能分级的升高，对比剂肾病的发病率明显升高。

2.3三组患者基本资料比较

心功能不同的三组患者基本资料的比较显示，3组患者与1、2组比较，空腹血糖较高，血红蛋白较低，白蛋白较低，EF值较低；2、3组与1组比较，有较高的血甘油三酯，对比剂剂量。

3讨论

研究发现，心功能NYHA分级达Ⅲ级以上肾功能正常的患者，应用对比剂可导致肾功能明显下降，对比剂肾病的发生率显著提高。本文以血肌酐升高≥44.2μmol／L为标准，对比剂肾病总发病率5.1%,其中1组0例，2组发病率6.7%，3组发病率9.8%,P＜0.01；以血肌酐升高大于基础肌酐25%为标准，对比剂肾病总发病率20.2%,其中1组为10.4%，2组为发病率12.6%，3组为发病率36.1%,P＜0.01。既往研究显示，一般人群CIN的发病率约为0．6％-2．3％；行经皮冠状动脉介入程序的患者CIN的发生率较高，约为1．5％-13．0％；高危人群CIN的发生率可高达40％-50％［4］。各临床研究报道CIN发生率的差别较大，原因主要是在不同研究采用对比剂肾病的诊断标准不统一，及患者自身包含的危险因素存在差异。本文运用两种诊断标准得出的结论与文献报道一致，随着心功能分级的升高，对比剂对肾功能的影响越显著，对比剂肾病的发病率明显升高，说明心力衰竭是对比剂肾病发生的独立风险因素。

心力衰竭患者，心排血量降低导致肾血流量下降时，肾前性肾灌注减少，肾小球滤过率下降，导致机体处于高渗状态，高渗可引起血管收缩,从而加重造影剂造成的肾缺血，能够引起对比剂肾病所需的对比剂剂量越小。此外，血管内注射造影剂后可引起肾血管短暂扩张，接着激发肾素-血管紧张素系统，使血管平滑肌收缩，致持续性肾缺血，亦增加了对比剂与肾小管上皮细胞的接触时间，使尿液中正常存在的TH蛋白和尿酸在肾小管内浓缩沉积，血管内有效循环血量不足加上对比剂引起肾血管收缩均可增加缺血性肾功能衰竭的危险.引发对比剂肾病。三组患者的一般资料比较，心功能Ⅳ级患者具有较高空腹血糖，较低血红蛋白，较低白蛋白,较低EF值；心功能Ⅲ级以上的患者有较高的血甘油三酯和对比剂应用剂量。崔丽等研究表明，心功能不全(NYHAIII～IV)、有效循环血量不足、多支冠状动脉病变、低白蛋白血症、贫血与对比剂肾病发生相关，P均<0．05［5］。另有研究显示，心功能Ⅲ-Ⅳ级或左室射血分数<30％，是对比剂肾病发病的高危因素(24.2%vs14.7%,p=0.048)［6］.从另一方面说明心功能越差，患者基础情况越差，血流动力学相对不稳定，对比剂对肾功能的影响越显著，对比剂肾病的发病率越高，CIN的发生与心源性因素导致血流动力学相对不稳定密切相关。

随着冠脉介入诊疗的广泛应用，对比剂肾病已成为冠脉介入诊疗术后常见并发症。对比剂肾病一旦发生，尚无肯定有效的治疗方法，却是一种可以预防的疾病。行冠脉介入诊疗的患者，术前做好危险因素的分层评估，了解心功能状态，基础肾功能，充分水化治疗，选择低渗或等渗对比剂，尽量减少对比剂用量；高危患者，尽可能选择其他的检查方法替代，必须使用对比剂者，造影后可预防性血液滤过，尽快清除对比剂。医务人员仍须从多角度考虑这个重要的临床问题，为对比剂的肾病的防治提供更多循证医学证据。

参考文献

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［3］ThomsenHS.GuidelinesforcontrastmediafromtheEuropeanSocietyofUrogenitalRadiologyAJRAmJRoentgenol2003;181:1463-1471.

［4］张龙江,祁吉．对比剂肾病：一个值得关注的问题,中华放射学杂志［J］.2001,47:882-884。

［5］崔丽,付乃宽.PCI术后对比剂肾病的相关危险因素研究天津医科大学学报［J］.2011,17:48-50.

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