探讨子宫内膜异位症治疗方法

于丹

【摘要】目的研究分析子宫内膜异位症的治疗方法。方法选取2012年1月～2013年12月收治的60例子宫内膜异位症患者作为研究对象。将其临床资料进行回顾性分析。对子宫内膜异位症去除病灶、减轻和消除症状、促进生育、减少复发。治疗的手段包括：期待对症治疗、药物治疗、手术治疗、药物-手术联合治疗。结论手术是治疗子宫内膜异位症的重要手段。开腹手术和腹腔镜手术均可用于清除病灶、分离粘连、恢复结构。

【关键词】子宫内膜异位症；疼痛治疗；手术治疗

子宫内膜异位症是指子宫内膜（腺体和间质）在子宫腔以外的部位生长、浸润，并且随月经出现周期性的出血，引发疼痛、不孕、阴道流血、病变部位出现结节和包块的持续性病变，可简称为内异症[1]。子宫内膜异位症是一种良性病变，但具有易复发、可在远处种植生长的特性，研究发现有l%左右可能出现恶变。选取2012年1月～2013年12月收治的60例子宫内膜异位症患者临床治疗方法资料进行分析如下。

1临床资料

本组收治的子宫内膜异位症患者60例，年龄28～33岁，平均30岁。有剖宫产史29例，流产史30例，病程3个月～5年。均表现有不同程度的渐进性痛经。

2方法与结果

2.1药物治疗丹那唑是较早用于治疗子宫内膜异位症的药物。用药（600～800mg/d）6个月并且持续至停药后6个月，但尿痛及性交痛没有明显改善。血CA-125水平也有下降[OR：-8.5，95%CI（-15.5，-1.4）。激素用于治疗子宫内膜异位症是受到子宫内膜异位症患者在妊娠期盆腔疼痛缓解的启示，随后又出现了抗孕激素药物--孕三烯酮。地屈孕酮40～60/d，治疗6个月盆腔疼痛明显缓解。停药6个月后，二次腹腔镜检查发现RAFS评分无改善。促性腺激素释放激素类似物GnRHa通过非脉冲方式给予时引起垂体降调节，导致低促性腺激素引起的低性腺激素状态，从而导致子宫内膜萎缩，达到治疗子宫内膜异位症的作用。Buserelin200mg和400mg，Nafarelin400mg和800mg疼痛缓解。口服避孕药，流行病学调查显示口服避孕药（OCP）可以减少子宫内膜异位症的发生，在治疗上OCP也有其优点。目前普遍应用的OCP为低剂量制剂。OCP（妈富隆）和戈舍瑞林比较，治疗结束时戈舍瑞林组痛经明显改善（患者均绝经），甾体类抗炎药物抑制前列腺素的合成，其用于治疗原发痛经的效果已获得肯定。对子宫内膜异位症引起的痛经有2个交叉试验：吲哚美辛、阿司匹林、邻甲氯芬那酸与安慰剂比较以及萘普生钠与安慰剂比较。

2.2手术治疗：手术是治疗子宫内膜异位症的重要手段。开腹手术和腹腔镜手术均可用于清除病灶、分离粘连、恢复结构，对子宫神经切断（UNA）和骶前神经切除（SPN）治疗子宫内膜异位症引起的继发性痛经。疼痛缓解[OR：1.03，95%CI（0.52，2.02）]，长期疼痛缓解也没有差异[OR：0.77，95%CI（0.43，1.39）]。

3讨论

对子宫内膜异位症的治疗还没有一种理想的方法能达到彻底治愈的效果，手术治疗后的5年复发率为20%～40%，药物治疗的5年复发率在50%左右。子宫内膜异位症治疗的目的是去除病灶、减轻和消除症状、促进生育、减少复发。

子宫内膜异位症为雌激素依赖性疾病，药物治疗原理多通过对抗或降低体内雌激素水平使异位子宫内膜萎缩从而改善临床症状。临床常用的药物包括以复合避孕药、孕激素为主的"假孕疗法"；丹那唑、孕三烯酮为主的"假绝经疗法"；以及促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）等"药物性卵巢切除疗法"等[2]。手术治疗的目的是切除肉眼可见的异位病灶、分离粘连、恢复正常解剖结构，也可通过切断子宫神经或骶前神经切除缓解临床症状。虽然治疗方法很多，但各种治疗方法在疗效、不良反应、并发症、复发率以及治疗成本方面的问题仍然长期困扰着临床医生和患者。

疼痛的治疗与子宫内膜异位症有关的疼痛可表现为痛经、性交痛、持续性的下腹部及腰骶部疼痛、肛门坠胀或疼痛、会阴前及大腿内侧的牵扯性疼痛等，严重影响患者的生活质量。疼痛的严重程度不完全和疾病的严重程度相符。目前各种治疗子宫内膜异位症的药物均有不同程度的副作用[3]。总的来说，OCP除头痛和体重增加外，其他副作用较少见，丹那唑和孕三烯酮的雄激素症状较明显，GnRHa的低雌激素症状较明显。

预防或减少子宫内膜异位症复发是临床医生和患者面临的问题。手术后辅助激素类药物治疗，理论上能使微型病变或手术不能切除的病灶吸收，减少医源性子宫内膜细胞的扩散，增加疼痛的缓解率。手术后用GnRHa、丹那唑、甲羟孕酮、口服避孕药等药物治疗3～6个月，与不治疗比较对减少疼痛复发。

目前对内异症诊治做临床经济学评价的研究相对较少。没有查到随机对照研究的相关评价。在进行队列研究后发现MRI和腹腔镜、开腹诊断相比，MRI诊断内异症的敏感性、特异性和准确性分别为77%、78%、77%，和CA-125联合诊断敏感性为85%，可减少不必要的侵入性外科操作，同时减少总的保健成本。对初诊为内异症性慢性疼痛的病例，先给予3个疗程GnRHa治疗，观察疗效后再行其他诊治和先以腹腔镜或微腹腔镜确诊后再行GnRHa治疗相比较是一种成本较低的方案（B-D级）。

尽管对子宫内膜异位症的治疗进行了很多研究，但符合系统评价纳入标准的文献较少，研究的样本量也较小，不足以完全回答临床的具体问题，这也提示临床医生注重提高临床研究的质量，为临床最佳证据的获得奠定基础[4]。从现有证据可以看出：腹腔镜手术对子宫内膜异位症的疼痛和低生育状况均有改善作用。抑制排卵药对子宫内膜异位症相关的不孕症无明显疗效，对其相关的疼痛，各种药物的疗效相近，但副作用不同，治疗费用差异也比较大。在具体患者的治疗中，除结合现有的证据，还应兼顾患者的意愿做出决策。

参考文献：

[1]乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，354.

[2]陈韵仙.剖宫产疤痕子宫内膜异位症[J].国外医学妇产科学分册1990，17：97～98.

[3]程荣昆，李贤兰，林路艳，等.超声引导经皮穿刺硬化治疗卵巢囊肿.中国超声医学杂志，2001，17（8）：632-634.

[4]贺青蓉，唐桂波.经阴道超声引导穿刺和硬化治疗子宫内膜异位囊肿50例分析.中华超声影像学杂志，2001，10（2）：101-103.