阴式全子宫切除术68例临床分析

黄春霞

【摘要】目的探讨子宫经阴式切除术价值及安全性。对68例子宫良性病变的子宫经阴式子宫切除术（阴式组）的临床资料进行回顾性分析，并与经腹子宫切除（腹式组）70例进行比较。结果两组手术时间差异无显著性，阴式组术中出血、排气时间显著低于经腹组。阴式组术后住院时间短，结论阴式子宫切除术创伤小，术后疼痛轻、恢复快，住院时间短，腹部无瘢痕，优于开腹子宫切除术。

【关键词】子宫全切除术经阴式

传统子宫全切除术多经开腹完成。最大的缺点是腹部创伤大，对腹腔干扰多，术后病人恢复慢。随着微创技术的不断发展，以阴式子宫切除术为代表的微创手术发展日趋广泛，逐渐受到妇产科学界的重视。我院近两年来，实施此术式68例，取得了良好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2009年月5月～2011年12月，我院行阴式子宫切除术（阴式组）68例，与同期经腹全子宫切除术70例（腹式组）进行比较。所有患者均为育龄已生育妇女，均有切除子宫的指证。腹式组有10例剖宫产史，4例阑尾炎手术史，4例卵巢囊肿而行一侧附件或双附件切除术；阴式组有子宫脱垂并子宫前后壁膨出16例，其中合并子宫肌瘤10例，非子宫脱垂52例，其中子宫肌瘤31例，子宫肌腺病10例，重度慢性宫颈炎6例，重度功血5例。阴式组52例单行子宫切除术，16例子宫脱垂并子宫前后壁膨出者，10例合并压力性尿失禁，同时行子宫后前壁修补术及并压力性尿失禁矫治术。术后病理证实为良性卵巢囊性肿瘤及子宫平滑肌瘤。两组均为子宫<16孕周的良性子宫病变（子宫肌瘤、子宫腺肌病、严重功能失调性子宫出血），且排除盆腔严重粘连、恶性肿瘤、阔韧带肌瘤等，一般资料比较无显著差异（p>0.05）。

1.2方法

阴式组：持续硬膜外麻醉后取截石位，常规消毒，铺巾。阴道拉钩充分暴露，消毒宫颈，宫颈钳牵拉宫颈，充分暴露阴道穹窿，向子宫膀胱间隙、宫旁及子宫直肠间隙注入1∶1200肾上腺生理盐水稀释液。膀胱沟下0.3cm绕宫颈环切开子宫壁，上推膀胱切开膀胱子宫腹膜反折进入腹腔。分次断扎两侧主韧带、骶韧带、宫旁组织、子宫动静脉。用固有韧带钩形钳钩取并断扎卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带，切除子宫，探查附件。缝合腹膜及阴道粘膜，术后留置尿管并观察尿液。腹式全子宫切除术及脱垂子宫阴式手术按传统方法进行。经阴式子宫手术还须符合如下条件：（1）无附件疾患；（2）无盆腔手术史。在阴式子宫切除术中遇子宫过大，取出困难时，可采用子宫对半切开，肌瘤剔除、子宫挖核和粉碎等方法，减少体积取出[1]。

1.3观察两组对比指标手术时间；术中出血；术后排气时间；术后住院时间。

1.4统计学方法采用t检查进行统计学分析。

2结果

阴式组无一例开腹手术，均按预计完成，两组术后均无并发症发生。

2.1两组术中和术后情况比较（见表1）。

表1两组术中和术后情况比较

2.2手术时间比较阴式组45min～125min。经腹组为42min～120min。平均时间差异无显著性，P＞0.05。但是，改良式阴式组，随着手术技巧的提高及特殊器械的合理使用，能明显缩短手术时间。

2.3术中出血阴式组约60ml～400ml；经腹组约100ml～500ml。平均出血量差异有显著性(P＜0.05)，阴式组明显少于经腹组。

2.4排气时间术后排气时间阴式组平均为23.5h,开腹组平均时间为37.5h，两组差异有显著性，P＜0.01。

2.5术后住院时间若无其他合并症或并发症，阴式组4d～5d出院，经腹组7d～10d出院，起居饮食、精神状况，阴式组明显好于经腹组。

3讨论

3.1阴式子宫全切除术优越性

子宫全切术为妇科最常见的手术，传统医者认为，阴式子宫切除术，空间小，视野、照明差、操作困难，多选择经腹手术或腹腔镜手术；手术指征多选择子宫脱垂，阴道前后壁彭出或会阴严重撕裂的患者。而传统的腹式全子宫切除术因视野暴露好，不易损伤周围脏器，已为临床广泛应用，但其因腹壁切口长，术中肠道干扰多，术后恢复时间长，肠粘连及盆腔粘连发生率高。阴式子宫切除术利用天然孔道作切口，具有不开腹，损伤小，术中出血少，术后疼痛轻，恢复快，腹腔干扰少及体表不留瘢痕等优点，更符合微创的要求[2]。阴式子宫切除术近20年来也不仅限于脱垂的小子宫，应用越来越广泛。有学者对比研究了全子宫切除术的经腹、经阴道和腹腔镜三种手术途径，认为经阴道切除子宫是最佳的选择[3]。本组资料显示阴式子宫全切术组术后排气时间、术中出血、住院天数，两组比较差异有非常显著性。

3.2阴式子宫全切除术的可行性及安全性

阴式子宫全切除术手术视野是在狭窄的阴道内，操作难度大，容易发生膀胱、直肠、输尿管等邻近器官的损伤。对术者的技术要求高，所以要确保此术式的顺利完成。要严格选择病例。一般认为阴式子宫全切术的禁忌证有：①子宫体积＞14孕周。②既往有盆腔手术史致广泛粘连者。③盆腔子宫内膜异位症及慢性炎症引起粘连，子宫固定者。④生殖道恶性肿瘤，需探查和淋巴结清扫者。⑤有全身出血性疾病者。⑥阴道有急性炎症。⑦术者技术不熟练。但kovac和Hoffman做了许多改良手术后，已有所突破，使原来的禁忌症处于动态变化中，有文献报道，行剖宫产的病人也能安全地行阴式全子宫切除术[4、5]。近期，国内学者报道最大子宫体积>24孕周，子宫重达1650g，通过阴式子宫切除完成手术[5]。尽管如此，术前选择病例至关重要。必须考虑子宫大小，活度，病人是否经子宫足月分娩史，肌瘤的位置和大小，患者的绝经情况以及术者的经验等多种因素进行评估。

总之，我们认为在技术熟练的手术医师操作下，阴式子宫切除术优于腹式子宫全切术，具有不开腹，对腹腔干扰小，创伤少，恢复快，腹部无瘢痕等优点，但严重的盆腔粘连和中晚期恶性肿瘤，我们仍主张开腹手术为佳。

参考文献

[1]柳晓春，郭晓玲.非脱垂子宫经阴道切除术.中华妇产科杂志，2000,35:186～187.

[2]宋磊，付晓宇.新阴式手术微创理念[J].首都医药杂志，2006：8.

[3]KovacSR.Hysterectomyoutcomesinpatientswithsimilalindications[J].ObstetGynecol,2000,95(ptl):787.

[4]KovacSR.Guidelinestodeterminetherouteofhysterectomy.ObstetGynecol,1995,85:18～23.

[5]HoffmanMS.Transvaginalremovalofovarieswithendoloopsuturesatthetimeoftransvaginalhysterectomy.AmJObstetGynecol,1991,165:407～408.

[6]谢庆煌，柳晓春，郑玉华等.非脱垂子宫阴式子宫全切除术的适应症和禁忌症[J].中华妇产科杂志，2005，40（7）：441.