电视胸腔镜手术169例临床分析

刘文朱宏任杰

【摘要】目的总结分析169例电视胸腔镜胸心外科手术。方法手术方法包括:肺癌根治，肺叶切除，肺肿瘤楔形切除，纵隔肿瘤，胸膜，纵隔淋巴结活检；肺大泡、自发性气胸治疗；外伤性血胸，自发性血胸，不明原因胸腔积液探查；包裹性脓肿清除。结果肺癌根治及肺叶切除仅1例中转开胸，纵隔肿瘤成功地在电视胸腔镜下摘除。自发性气胸治疗多数术后仅留置闭式引流2～4天；纵隔淋巴结活检为准确病理诊断提供了新手段。结论电视胸腔镜手术安全可靠、创伤小，值得进一步应用和完善。

【关键词】电视胸腔镜手术肺叶切除术纵膈肿瘤自发性气胸

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）21-0125-02

电视胸腔镜技术在胸心血管外科的应用是90年代胸心外科微创手术的一大发展。笔者从2010年1月～2012年4月共已完成电视胸腔镜下胸心外科手术169例，总结分析如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组169例，男性139例，女性30例；年龄23.12±14.93岁（1.67～67岁）。病种包括:肺癌6例，肺炎性假瘤1例，纵隔肿瘤26例（胸腺瘤9例，神经鞘瘤11例，心包囊肿5例，血管瘤1例）；纵隔淋巴结活检4例；自发性血胸4例；肺活检2例；胸膜活检11例；肺大泡、自发性气胸治疗107例；不明原因胸腔积液探查1例，外伤性血胸探查1例，脓胸纤维板剥离术3例，胸膜下血管瘤1例，肺曲霉菌球2例。

1.2手术方法：

1.2.1胸腔镜下肺癌根治术及肺叶切除术：全麻，单肺通气；手术床呈折刀卧位，主操作孔3～5cm,于腋前线第4或第5肋；腋中线第7肋为观察孔，约1.0cm，副操作孔1.5cm,位于与观察孔在同一肋间的肩胛下角线。6例肺癌手术采用“单向式”切除（右肺上叶1例，右肺下叶1例，左肺上叶1例，左肺下叶3例）+系统淋巴结清扫，一例右肺下叶炎性假瘤在全胸腔镜下按常规解剖切除，但术中出血约500ml,手术中出血明显较“单向式”增多；“单向式”手术术中均利用电凝钩与吸引杆为双手配合解剖游离，肺门结构遵循由前向后，由下向上的原则进行解剖，即依次为肺静脉、支气管、肺动脉和肺裂,以内镜切割缝合器切断血管和支气管，分支血管可用Hemolok血管结扎夹结扎，系统淋巴结清扫先使用电凝钩游离淋巴结，后用超声刀切除。1例左肺下叶肺癌在手术中由于切割缝合器损伤左肺动脉主干导致出血而中转开胸行左全肺切除，总结原因是在胸腔镜左肺下叶切除中，卵圆钳只能提起下叶基底段，当切断下叶支气管后，周围的淋巴结会干扰下叶基底段和背段肺动脉主干的显露，术者如果此时变换了卵圆钳提拉下叶的位置，使下叶肺动脉主干明显上移，导致解剖层次紊乱，此时冒然继续进行手术，极易伤及左肺动脉主干；笔者在另外一例左肺下叶切除时又发生类似情况，由于下叶肺动脉干很短，而且邻近下叶支气管断端，卵圆钳提拉的位置再次变换后就导致左肺动脉主干过度向上而被认为是下肺动脉，在这种解剖不清时，应该冷静地看清上下叶间的斜裂，放开卵圆钳，反复翻看下叶及斜裂来判断就能正确地切断下叶肺动脉。右肺下叶切除也要注意这种情况的发生。左侧纵隔淋巴结的清扫从主动脉弓开始，卵圆钳拉下上叶显露主动脉弓，电凝钩切开纵隔胸膜，与超声刀结合清扫，同法清扫主动脉窗淋巴结，最后在下肺静脉平面电凝钩切开纵隔胸膜显露隆突下淋巴结，助手用卵圆钳将食管和胸主动脉向旁边压住以帮助显露，后用超声刀与吸引器配合清扫之；右肺上叶的“单向式”切除主要是上叶肺静脉与其后的肺动脉的邻近，还有其上的奇静脉，故在切开上叶肺静脉鞘后一定要用电凝钩将其游离2/3以上，后用吸引杆伸向静脉后方压开肺动脉主干，直角钳反复在上肺静脉上下钝性游离，悬吊7号丝线后任然用直角钳提前上肺静脉以引导过切割缝合器，同法切断上叶尖前段动脉，上叶后段肺动脉一般可以游离结扎后用超声刀断离。右侧2、4组纵隔淋巴结清扫较难，要点是先用电凝钩切开奇静脉上缘的胸膜，后连续向上切开上腔静脉旁的胸膜，这样可以显露气管前淋巴结，再用电凝钩切开奇静脉下缘胸膜使奇静脉弓游离，吸引杆将其下淋巴结推向弓上，超声刀将2、4组彻底清扫；右侧隆突下淋巴结清扫同左侧。

1.2.2肺大疱及肺楔形切除术：全麻，单肺通气，90度侧卧位；自发性气胸全部采用单孔操作（腋前线第四肋或第五肋），腋中线第七肋为观察孔；双侧气胸切口相同，只是体位为平卧，术侧背部垫高30°，手术床向对侧倾斜30°；肺大泡直径<1cm以电刀凝固，肺大泡>2cm或肺活检，则必须使用切割吻合器或加以缝合；经操作孔伸入卵圆钳，探查全肺特别是肺尖，找到肺大疱，用大弯血管钳提吊肺大疱，钳夹基底部，用直线切割缝合器切除大疱，或钳下行缝扎加结扎，切除肺大疱。如未见明显肺大疱，胸腔注水，嘱麻醉师鼓肺，检查肺表面有无漏气；如未发现漏气，则直接缝扎／切除肺尖可疑病变处(通常可见表面淤血或纤维素覆盖)，缝合时用3-0prolene在腔镜下连续来回缝合。冲洗胸腔，用卵圆钳钳夹干纱摩擦胸壁致广泛充血以增进胸膜粘连胸腔镜手术方法。肺楔形切除术若肿瘤较小，我们术前在CT引导下定位针定位，以利于术中准确切除病灶，位于背段的肿瘤，术前在CT引导下使用“亚甲兰”染色定位，减少了术中探查时间。

1.2.3纵隔肿瘤切除：所有病例都在全麻、单侧肺通气，根据肿瘤的位置选择相应的手术体位。纵膈肿瘤选用切口主要根据肿瘤的位置灵活处理，按倒三角原则。术中首先打开打开纵隔胸膜，沿肿瘤边缘用吸引杆钝性游离肿瘤，基底发现较粗大的滋养血管，用生物夹或结扎。

1.2.4其他胸腔镜手术方法：自胸膜或纵隔肿块活检则采用活检钳或／和胸腔镜剪刀剪切活检组织，淋巴结活检则尽可能完整摘除，避免用电刀烧灼组织，影响病理诊断。纵隔肿物切除采用钩状电刀或超声刀游离摘除，较大血管(>1mm)则需用钛夹生物夹钳夹止血；胸膜固定采用胸膜腔摩擦方法。对于自发性气胸、胸腔积液(血)病例，术后需留置胸腔闭式引流管，其他病例如无出血之虞，则无需置胸腔引流管。脓胸手术中（限于急性、亚急性脓胸），清除脓液并钝性剥离纤维板，使肺复张，反复用双氧水、碘伏水冲洗后置胸管引流。

2结果

2.1胸腔镜下肺癌根治术及肺叶切除术：肺癌根治行左肺下叶切除术1例因术中损伤肺动脉主干出血中转开胸。胸腔镜肺叶切除术术后仅一例出现低血压及心率减慢的情况，经输入血浆及多巴胺于术后第三天恢复正常，其余五例术后7～12天均顺利恢复。

2.2自发性气胸治疗107例术后仅留置闭式引流2～4天，9例双侧肺大疱一期胸腔镜手术，1例术中发现肺大疱位于上叶前段，由于胸腔粘连较重，病灶与切割吻合器成直角相对，故于腋后线增加一孔后手术顺利切除。术后随访1年，均未发现复发现象。

2.3纵隔肿瘤切除本组纵膈肿瘤均成功地在电视胸腔镜下摘除。

2.4肺肿瘤胸腔镜下楔形切除术后顺利恢复。

2.5其他病例治疗多发肋骨骨折在胸腔镜辅助下可以明确定位以减小手术创伤，同时又清除血胸；自发性血胸病例最多血性胸液达2600ml，胸腔镜探查发现明显出血点后，用超声刀明确止血，仅2例见有部分壁层胸膜血管明显扩张，局部潮红，术中予以烧灼，另1例同时合并有肺大疱，一并切除，术后随访均未复发；肺及胸膜活检3例为壁层胸膜转移性腺癌，1例为鳞癌，1例怀疑为间皮瘤；纵隔淋巴结活检4例，均经病理诊断为结节病，曲霉菌球经手术切除后抗霉菌治疗半年后治愈。

3讨论

胸腔镜下肺癌根治术及肺叶切除术我们体会“单向式”手术方法更加符合肺门的解剖规律：操作的顺序适应了胸腔镜的显露角度，在解剖出肺静脉后用切割缝合器断离后找到了肺门突破口，该手术也符合肿瘤的处理原则，即先断静脉，后断动脉，显示明显的科学性。手术操作流程统一规定，体现了良好的规范性，有助于缩短学习曲线。“单向式”手术操作避开了解剖肺叶间裂，最后用切割缝合器处理，有效地减少术后肺漏气的发生。需要注意的是“单向式”手术操作的镜下解剖结构与常规开胸不同，需逐渐认识和熟悉镜下解剖结构，以免误伤组织结构。

电视胸腔镜对自发性气胸的治疗，主要报告有较高复发率(约6%)。笔者所治疗病例则未发现复发，主要原因有这几方面:首先术中要彻底检查，不遗漏；其次对大于2cm的肺大泡应使用切割吻合器，如考虑费用问题，则应加一3～4cm小切口，将其缝合切除保证无明显残余漏气。我们体会在单孔操作时将观察孔扩大为1～1.5cm,这样有利于在发现下叶病灶时将两孔互换，需要缝合时还可以利用一孔周边空间放入器械帮助操作，当然手术中应该灵活选用切口，需要增加时应果断决定。很多纵膈肿瘤，胸壁肿瘤也可以用如此方法在单孔下顺利切除。胸腔镜下肺活检及胸膜活检，目前认为要较穿刺活检阳性率及准确性高。据比较研究，其诊断准确率与开胸肺活检相同，但创伤、失血、住院时间等明显优于开胸活检。多发性纵隔淋巴结肿大，按传统方法往往难以确诊，开胸活检显然创伤太大。应用电视胸腔镜技术，则可在微创条件下对肿大的淋巴结进行准确活检，为病理检查提供足够大的活检组织，提高病理诊断的准确性，避免了将其误诊为淋巴肉瘤等恶性病变，不但免除了不必要的极端治疗、对患者精神及肉体创伤，而且也为提高临床医师诊断水平创造了新条件。

胸腔镜手术相对于普通开胸手术的优点主要在于手术创伤小、术后疼痛轻、手术创伤小、伤口小，美观等。手术创伤小：普通开胸手术的创伤很大，切口在25cm以上，胸壁损伤严重，切断了胸壁各层肌肉，而且还要强行撑开肋间10～20cm，术后疼痛一直难以解决。胸腔镜手术一般在胸壁上开3个1.5cm长小切口即可完成手术。部分疑难病例需辅助5～10cm小切口，但不必强行撑开肋间。术后疼痛轻：普通开胸手术因胸壁创伤大，术后一周以上才能下床活动，胸痛可持续数月至数年，大部分失去体力劳动能力。胸腔镜手术后患者24小时即可下床活动，术后2～4周可参加体力活动。术后并发症少，对老年患者更安全。伤口小，美观，大多数患者乐于接受。但是，在胸外科手术临床中应注意不能耐受单肺通气麻醉，严重心肺功能不全的胸外科疾病患者不能行胸腔镜手术。