腹腔镜下保留神经宫颈癌根治术手术配合

丁晓兰朱可艳

作者简介：丁晓兰（1981-），主管护师，研究方向：护理学。

【摘要】目的：探讨腹腔镜下保留神经宫颈癌根治术的术中配合问题。方法：我院从2009年7-12月开展此类手术5例，给予详尽的术前准备、密切的术中配合等护理措施。结果：5例经充分的术前准备及熟练的术中配合，均顺利完成。结论：术前充分准备，术中密切观察病情变化，保证输液、输血通畅，准确迅速传递各种器械，密切配合医生手术是手术成功的关键。

【关键词】宫颈癌；保留神经；术中护理

【中图分类号】R713.4【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）10-0198-01

腹腔镜下宫颈癌根治术与传统开腹手术比较，其优势是明显的，也能对宫颈癌实施个体化的手术方式[1]。随着腹腔镜下宫颈癌根治术研究的不断深入，术后膀胱功能、直肠功能紊乱以及性生活失调等问题，越来越引起患者及医师的重视。因此，在腹腔镜宫颈癌手术中，保留盆腔自主神经的手术开展的也越来越普遍。我院从2009年7-12月已开展此类手术5例，积累了一定的经验，现将手术配合报告如下。

1临床资料

一般资料：选择2009年7-12月在我院住院患者5例，年龄34-63岁，均有生育史，5例患者均因接触性阴道出血伴或不伴白带增多就诊，经阴道检查宫颈组织活检确诊为宫颈癌，按FIGO分期，Ib期3例，IIb期2例，，其中鳞状上皮癌4例，腺癌1例。所有患者术前完善相关检查和准备，在气管插管静脉复合麻醉下行腹腔镜下保留神经宫颈癌根治术。

2术前准备

2．1术前访视：术前1日巡回护士携《手术室术前、术后访视单》到病房，阅读病历，访视病人，请病人详细阅读访视单内容，向病人介绍手术、麻醉以及与手术有关的注意事项，使病人了解进入手术室后及麻醉前病人应配合的事项，减轻病人的恐惧心理和家属的不安，以取得病人及家属的理解和配合。并请病人在访视单上签字，并要求巡回护士签名。

2.2器械物品准备：术前1日准备电视腹腔镜系统及冲洗、气腹系统1套，腹腔镜器械和宫颈广泛切除器械各1套，备好高频电刀、双极电凝、超声刀。器械严格按要求灭菌。检查各仪器设备的性能是否完好。另备膀胱截石位用物1套，肩托2个。

3术中配合

3．1巡回护士配合：巡回护士配合：①患者人手术室后取平卧位，于一侧上肢建立静脉通路并固定于托手板上，另一侧上肢用布单包裹固定于体侧。②协助麻醉师进行气管插管静脉复合麻醉后，患者取膀胱截石位，两腿高度取患者仰卧屈髋高度，双腿分开不得超过110～120度。双肩部放肩托，防止患者移动。③将负极板片平整粘贴于患者大腿肌肉丰满处。④正确连接各仪器导线及操作部件，接通电源，调节各仪器参数，使系统处于工作状态。⑤腹腔探查后关闭无影灯，调整患者体位，取头低足高30~，以利于暴露盆腔。⑥进行阴道操作时，及时调节好灯光，准确配置肾上腺素生理盐水。⑦密切配合手术进程，严密观察生命体征。⑧术毕送患者至PICU，与PICU当班护士详细交接患者情况并做好交接记录。

3.2器械护士配合

3.2.1手术前序的无菌台及器械准备：器械护士将无菌台器械摆放有序，按手术使用先后顺序依次排列。递10mm穿刺器配合手术医生行脐部穿刺气腹。在左、右侧下腹进第二、第三和第四穿刺器。

3.2.2游离子宫及双侧附件：器械护士以最佳使用方式递超声刀，腹腔镜弯钳，钝性分离暴露膀胱侧窝及直肠侧窝，游离出子宫动脉，在距髂内动脉0.5~1cm处，用超声刀将子宫动脉离断。游离出输尿管，暴露出直肠阴道韧带及骶韧带，用超声刀切断骶韧带及直肠阴道韧带，此处要注意保留下腹下神经。在直肠侧窝与膀胱侧窝之间暴露主韧带，将主韧带组织在接近盆壁处切断，保留其下方的盆腔内脏神经束。下推膀胱在输尿管“隧道”的顶部，用超声刀游离，暴露其下方的深层膀胱宫颈韧带，术中用超声刀及左弯分离钳将深层膀胱宫颈韧带外侧与内侧组织分离，暴露出第四间隙[2]，注意保留外侧部的下腹下神经丛的膀胱支。保留外侧的下腹下神经丛及其膀胱支。同法处理对侧。

3.2.3盆腔淋巴结切除：用超声刀依次清除双侧髂总动脉淋巴结、髂外静脉淋巴结、腹股沟内深淋巴结、髂内动脉淋巴结、闭孔神经淋巴结，将切下的各组淋巴结作好标记。

3.2.4腹腔镜联合阴道子宫全切：在腹腔镜下游离子宫及双侧附件后，放尽腹腔残留cO2气体，关闭腹腔镜系统。转经阴道子宫全切除。用卵圆钳取出装盆腔淋巴结标本袋，用1/0可吸收爱惜康线，行阴道前后壁修补。

3.2.5止血清除腹腔血性冲洗液：在腹腔镜下用双极钳电凝止血，行残端缝合，并缝合腹膜包埋残端。用无菌生理盐水冲尽腹盆，放置腹盆引流管并用4号慕丝线固定。放尽腹腔残留CO2气体，关闭腹腔镜系统。拔出穿刺器缝合穿刺孔。用创可贴粘贴缝合口，手术结束。

4结果

5例患者手术顺利，手术时间3．54h，术中出血100～300ml，术后患者恢复良好，未出现高碳酸血症、感染、术后出血等并发症；也未出现膀胱，尿道，直肠功能障碍等并发症。

5讨论

腹腔镜下保留神经广泛切除意义宫颈癌年轻患者比例显著上升，在保证治疗效果前提下提高生存质量是今后肿瘤治疗的趋势。从传统开腹到腹腔镜下广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清除术，虽然腹腔镜术式达到开腹手术无法比拟的微创效果，但同样损伤大，术后常出现下尿道和（或）膀胱功能障碍，肛门和（或）直肠功能障碍，严重影响了患者术后生活质量，出现以上并发症的主要原因是术中损伤了盆腔自主神经，因此，手术中明确盆腔自主神经的解剖部位和走向，避免手术损伤即能达到减少并发症的发生。

6体会

①手术室护士要熟悉相关解剖知识和手术步骤，准备齐全手术所需器械、物品、仪器设备，并在术前对器进行调试，做好充分的手术准备工作。②患者术中取头低足高膀胱截石位，要保证患者肢体处于功能位，避免过度外展损伤神经和肌腱。肩托固定后要保证颈部血管、神经不被受压。③电极板置于患者大腿肌肉丰富处并平整与患者皮肤粘贴，术中经常检查电极板有无松脱，妥善保护患者身体，严禁患者身体与手术床金属部分接触，保持手术床单位干燥，防止电灼伤。④密切观察病情变化。手术中因需要维持特殊的头低臀高体位，加之二氧化碳(CO2)的气腹作用，可使患者的呼吸循坏系统发生明显改变[3]，应严密观察患者血压、脉搏、呼吸，血氧饱和度，心功能。⑤妥善保管好术中切下的标本，核对好标本名称、数目，做好标记，及时送检，确保送检标本准确无误。⑥熟练掌握仪器设备的性能和操作规程，使用后及时关机，切断电源。术后严格按照硬式内镜的清洗程序进行洗涤和初步消毒处理，腹腔镜器械选用高压蒸气灭菌或等离子低温灭菌，感染患者严格按消毒隔离制度进行终末处理，以防医院感染。

参考文献

[1]张勇,孙华,王晓燕,等.腹腔镜下子宫广泛切除术后腹膜阴道延长术临床疗效观察[J].中国内镜杂志，2008，14（1）：53-55

[2]YabukiY,AsamotoA,HoshibaT,etal.Radicalhysterectomy:ananatomicevaluationofparametrialdissection[J].GynecolOncol,2000,77(1):155-163

[3]马静．特殊体位对妇科腹腔手术中呼吸及循环功能的影响[J]．护理研究，2007，21(9)：2458～2459