肱骨干不同部位骨折手术入路选择

董向辉马维强薛鹏翔杨晶周刚王新玉

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）24-0015-03

【摘要】目的探讨肱骨干不同部位骨折的手术入路选择。方法回顾2003年5月～2010年8月间，对于肱骨干骨折部位不同采取不同的手术入路，即肱骨干上段骨折采用传统的前外侧入路、肱骨干中段骨折采用前内侧入路、肱骨下段采用后正中入路。统计病例169例，其中上段骨折采用传统前外侧入路42例不做比较，我们主要对中、下段骨折手术治疗的127例，从手术时间、术中出血、桡神经对手术操作影响率对比分析。结果对肱骨中段采用前内侧入路及下段行后侧入路较传统前外侧入路手术具有明显地优越性，手术时间大大缩短，术中出血量也明显减少，桡神经对手术操作影响率减小。结论经后方劈肱三头肌入路可较好的显露肱骨下段、前内侧入路能满意的显露肱骨中段、前外侧入路能很好的显露肱骨上段，而且相应部位肱骨光滑平直能对骨折进行妥善固定，三切口均绕开桡神经使手术操作更加容易，大大缩短手术时间。

【关键词】肱骨骨折手术入路

肱骨干骨折是临床上常见的骨折之一,特别是肱骨干中下段骨折在临床上比较多见，由于桡神经与肱骨复杂的解剖关系，医源性绕神经损伤往往发生。在手术治疗中根据不同部位恰当的选择合适的手术入路，会给手术带来方便，缩短手术时间，减少或避免医源性绕神经损伤的发生。需要手术治疗的肱骨干骨折传统的手术方式多选择前外侧入路钢板固定，但肱骨下段前外侧骨面形态并不利于钢板的放置，而且当你放置钢板于中下段外侧时无可避免的要将桡神经绕过钢板表面，这在术中极易导致桡神经的医源性损伤，并给二期钢板取除造成不小的困难，故本院自2003年5月～2010年8月间，对于肱骨干骨折部位不同采取不同的手术入路，即肱骨干上段骨折采用传统的前外侧入路、肱骨干中段骨折采用前内侧入路、肱骨下段采用后正中入路。统计病例169例，其中上段骨折采用传统前外侧入路42例不做比较，这里我们只对中、下段骨折手术治疗的127例进行对比分析效果满意，现报告如下：

1资料和方法

1.1一般资料本组127例，男98例，女29例；年龄19～72岁，平均45岁，均为闭合性骨折；陈旧性骨折6例，新鲜骨折121例；其中肱骨中段骨折采用前外侧入路21例，前内侧入路32例；肱骨下段骨折采用前外侧入路30例，采用后正中入路38例。

1.2术前准备及手术方法

1.2.1术前准备术前全面检查心、脑、肺、肝、肾功能，并根据病史、既往史及阳性检查结果请相关科室会诊，给予有效控制；术前使用支具或夹板行临时固定；所有患者术前均无桡神经损伤症状。

1.2.2手术方法

1.2.2.1前外侧入路患者平卧位，患肢外展置于床旁小桌上，从肘前皮横纹外侧开始，沿三角肌前缘与肱骨外上髁连线，根据骨折具体情况决定所需之长度。切开皮肤、皮下组织后，依切口方向于肱肌与肱桡肌之间切开筋膜，肱肌不好识别时术者可将患肘屈曲，肌纤维受牵紧张者为肱三头肌，此时肱肌和肱二头肌均处于松弛状态。伸直肘关节时则相反并在该间隙内解剖出桡神经，将其与肱桡肌一起拉向外侧，肱肌和肱二头肌拉向内侧，然后在肱肌外侧缘处切开肱骨骨膜，骨膜下剥离显露骨折处后置钢板于肱骨外侧固定。

1.2.2.2前内侧入路患者仰卧位，患肢外展置于床旁小桌上，肱骨中段和中下段骨折沿肱二头肌外侧缘偏内1cm弧形切开，向近端延长达三角肌前缘，向远端延伸达肘窝前缘中点处。依据骨折情况选取切口长度，切开深筋膜，将皮瓣牵向两侧，可以清楚的解剖出肱二头肌的外侧缘，紧贴肱二头肌外侧缘向深层解剖，将肱二头肌牵向内侧，肱骨的前缘，后沿骨膜下显露肱骨骨折两断端。肱骨中段骨折可直接向前内测分离，不须显露桡神经；肱骨中下段骨折，可先在切口下端肱二头肌、肱肌和肱桡肌的间隙内找出小段桡神经作为标识，后再沿肱二头肌外侧缘向深层解剖更为安全。将上臂外旋，肱二头肌牵向内侧，则很容易暴露肱骨前内侧缘，复位后将钢板置于平整无肌肉附着的肱骨前内侧。

1.2.2.3后正中入路采用侧卧位，取肱骨后侧正中切口，在肱骨背侧面肩峰后缘与尺骨鹰嘴的连线上以骨折处为中心作皮肤切口，纵形切开肱三头肌腱膜，在肱三头肌长头与外侧头之间做钝性分开，于臂后正中线稍内侧切开肱三头肌内侧头肌及骨膜，并将其拉向外侧。术中不显露桡神经，进行骨膜下剥离，避免过度牵拉两侧软组织以保护桡神经。为扩大显露，可将桡神经牵向近端，但容易引起桡神经牵拉损伤，远端可以剥离部分二头肌腱在鹰嘴上的附着处。以手触及尺神经，给予充分的保护。显露骨折并复位，钢板置于肱骨下段后方平坦处固定，骨折远端至少要有3枚螺钉，钢板下端勿影响肘关节伸直。对于C型骨折粉碎较严重的患者，可给予克氏针临时固定后再给予钢板固定。单一钢板固定无法达到稳定时，可给予双侧小钢板固定，外侧钢板置于后方，内侧钢板置于内侧。

1.3统计分析对四组两对病人进行手术时间、失血量、桡神经损伤、取钢板时桡神经对手术操作影响率分析和统计学比较。数据行SPSS软件处理，分别对手术时间、失血量、桡神经损伤及骨折不愈合率、取钢板时桡神经对手术操作影响率均衡性检验。

2结果

进行上述病例分析，对肱骨中段采用前内侧入路及下段行后侧入路较传统前外侧入路手术具有明显地优越性，手术时间大大缩短，术中出血量也明显减少，其关键点在于绕开了桡神经，由于桡神经在中下1/3处紧贴肱骨由后向前下方移行，对该部位手术无可避免的遇到桡神经，有时非常尴尬的将钢板置于桡神经下方，这样不仅手术时间延长，而且二期手术时在粘连的组织内游离出桡神经取除钢板更加困难，后正中入路当骨折位置较高时钢板上端可能遇到桡神经。对中段骨折采用前内侧入路桡神经对手术操作的影响主要在打孔时一定要保护好桡神经，否则钻头有伤及桡神经可能，调整方向避开桡神经不使螺钉头对桡神经刺激，当取除钢板时桡神经对手术操作无影响。

3讨论

肱骨干中段以上呈圆形，较粗，以下逐渐变细，而其中下段呈三棱柱型，此形态改变是中下1／3处骨折多发的主要原因。肱骨干骨折易损伤桡神经，所以目前大多数学者主张手术治疗[1]。闭合复位交锁髓内钉固定，手术操作相对简单，创伤小，对桡神经损伤少，血供破坏小，适应于鹰嘴窝上4cm到外科颈下2cm以内的骨折，对于顺行髓内钉达不到有效的固定长度的下段骨折，可选择逆行髓内钉固定[2]。但有文献[3]报道髓内钉并发症率稍高于钢板，并影响肩肘关节功能恢复，并推荐使用钢板固定肱骨干骨折。另外，顾龙殿等[4]报道钢板固定较带锁髓内钉固定治疗长管骨骨折术后出现骨痂时间和骨折完全愈合时间均早。切开复位钢板内固定可给予骨折端解剖复位和加压固定，清除骨折断端内软组织，保留骨内膜的血运，同一切口内可处理桡神经并给予植骨，对肩肘关节功能影响较小。由于以上优点，临床上多采用切开复位钢板内固定治疗肱骨干部骨折，技术成熟，且被广大基层医院所接受。

肱骨中下段局部借助前缘、内侧缘和外侧缘分为后面、前外侧面及前内侧面。前外侧面骨面扭曲，呈长方形。而传统的肱骨干中下段钢板固定的手术入路为前外侧入路，钢板放置于稍向前倾的棱角上，加之局部骨面扭曲，钢板的放置不易伏贴，从而影响固定效果，造成不愈合。由于桡神经斜跨中下段骨折部位并紧贴骨折，在放置钢板时一般需游离桡神经，故在手术游离、骨折复位操作及钢板固定过程中极易造成桡神经医源性损伤，文献报道发生率可达176％[5]。而且关闭切口时，桡神经多放置在钢板表面，并被愈合的疤痕组织所包裹，造成Ⅱ期取钢板时，桡神经在疤痕中不易辨认，甚至被骨痂包绕不易分离，极易造成桡神经损伤。所以，采用肱骨后正中劈肱三头肌入路，由于肱骨下段后方无重要结构，骨面平坦，上窄下宽，钢板和骨面更加伏贴。肱骨的张力侧位于前外侧或后方，钢板放置于后方也符合生物力学要求。另外术中无需暴露桡神经，减少了医源性损伤。采用标准臂后入路不移位桡神经可暴露肱骨中下段大部分范围；另外，切开桡神经外侧肌间隔出口，将桡神经向上移位可增加6cm的暴露范围，能满足肱骨中段骨折复位内固定的需要。取出钢板38例均无桡神经损伤。而对于靠近中段的骨折需移动桡神经达到固定长度，从而增加了桡神经损伤的几率。故对于近中段骨折不建议行后路及外侧手术入路而行前内侧入路比较方便。肱骨前内测无肌肉附着，骨面较为光滑平直，钢板不须矫形可直接安放，术中不须游离长段的桡神经，神经损伤机会少，骨折愈合后行内固定物取出术，手术取原切口入路，不必显露桡神经可直接取出内固定物，无桡神经损伤的担忧。

综上所述，经后方劈肱三头肌入路可较好的显露肱骨下段、前内侧入路能满意的显露肱骨中段、前外侧入路能很好的显露肱骨上段，而且相应部位肱骨光滑平直能对骨折进行妥善固定，三切口均绕开桡神经使手术操作更加容易，大大缩短手术时间。对于肱骨干骨折不同部位采用灵活的相应入路不失为治疗肱骨骨折一种较好的和安全的入路。

参考文献

[1]梁阳春.髓内针固定治疗肱骨不稳定性骨折53例体会[J].中国矫形外科杂志,2002,9(5)，459.

[2]鲍磊，马华松，周雪峰，等.顺行带锁髓内钉治疗肱骨干骨折[J].中国矫形外科杂志，2004，12(23)，1813-1815.

[3]DaryllDC，RichardKF，AndrewSH.Operativetreatmentofhumeralshaftfractures：platesversusnails[J].TechniquesinShoulder&ElbowSurgery，2001，2(3)：194-209.

[4]顾龙殿，何家文，吴良浩，等.带锁髓内钉与钢板内固定治疗长管骨骨折疗效分析[J].骨与关节损伤杂志,2002,17(4)：283-285.

[5]LimKE，YapCK，OngSC.Plateosteosynthesisofhumerusshaftfractureanditsassociationwithradialnerveinjury：aretrospectivestudyinMelakageneralhospital[J].MedJMalaysia，2001，56(supplC)：8～12.