治疗“痹证”临床应用的经验

刘慧林

【中图分类号】R255.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）20-0035-02

痹证是中医临床的常见病、多发病。其主要病机是由气血阻闭不通，它与现代医学中的风湿性关节炎、肌纤维织炎颇有相似之处。在病因方面，中医认为多与潮湿、寒冷体虚及机体抵抗力减弱因素有关。从现代医学来看，一般认为与血性链球菌感染有关。

祖国医学对痹证的病因、病理、证候、分型等方面已有较全面的论述，后世医家在继承前人经验的基础上，不断通过临床实践，根据不同临床表现进行辨证论治，取得了良好疗效，丰富了医学宝库。自己在临床实习中曾遇到该病2例，现将自己学习，治疗痹症的体会加以总结，作为自己今后学习的基础。

1祖国基学对本病的认识

1.1病历病理方面几千年来，广大劳动人民在同疾病作斗争的实践中，逐步对“痹证”的病因、病理有了比较系统的认识，如我国最早的医学经典著作《内经》就明确指出了风寒湿为痹证的致病因素。《素问·痹证》云：“风寒湿三气杂至合而为痹，其风胜者为行痹，寒胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也，其热者阳气多，阴气少病气胜，阳遭阴故为热痹。”在内因方面《素问·痹证》谓：“食饮居处为其病本。”汉张机《金匮要略》进一步指出：“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因被劳汗出，卧不时动摇，加被微风逐得之。”《灵枢·百病始生篇》云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”宋·严用和《景岳全书》云：“历节风痹气血本虚或因体虚腠理空，受风寒湿气而所痹也。”明《景岳全书》云：“历节风痹是气血本虚或因饮酒腠理开，汗出当风所致，或因劳倦调护不谨所致，三气之邪偏历关节与气血相搏而疼痛非常，或如虎之咬，故又有白虎历节之名。”以上看出由于饮食居处失常所致的正气不足是痹症的主要内因，离开了内外的相互作用就不会发生痹症。

1.2症状方面朱霞享心法云：“遍身骨节疼痛，昼静夜剧，哪虎啮之状，名臼白虎历节风—其痛处赤肿灼热或浑身状热。”李中梓《医学必读》云：“风痹也，游走不定，上下工右随其虚邪与血气相搏聚于关节或赤或肿。”王肯堂《证治准绳》—昼云：“两手十指，一指痛后指又痛，痛后又肿，骨头里痛，膝痛，左膝痛后右膝复痛，痛发时多则五日，少则三日，昼轻夜重，痛时觉热。”在治疗上汉张机《金匮·中风历节病篇》云：“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”以上看出古代基学家对痹症的观察是详细的，认为本病具有游走性、多发性、对称性，急性者有红肿、灼热等症状，并认为症状时轻时重，时好时坏，昼轻夜重。这与现代医学认识是基本一致的。

2辨证论治

2.1风热湿痹

证见：起病较急，关节红肿热痛，触之痛甚，游走不定，屈伸不利，甚则不能活动，发热汗多，畏风，口渴心烦，疲乏纳差，或有环形红斑，能皮下结节，舌红，苔薄黄或黄腻，脉数或弦数。

治法：清热解毒、疏风通络

方剂：白虎加桂枝汤加减

2.2风寒湿痹

证见：关节或肌肉痛，阴雨天加重，反复发作，时轻时重，痛呈游走性剧痛而固定，活动受限，得热痛减，或有关节红肿，但无发热及灼热，苔白或白腻，脉弦紧。

治法：温经散寒、祛风除湿

方剂：独活寄生汤加减

治疗举例

（例1）患者张××，女，35岁，病案号22891。自述大小关节游走性疼痛9月余入院。患者晨起手足小关节僵硬麻木，遇寒加重，关节压痛，轻度肿胀，微热，纳呆，乏力，口干饮水不多，抗“O”300单位，类风湿因子（－），血象、血沉均正常。舌淡红，有齿印，苔薄白，脉弦细。

辨证：痹证属风寒痹

治法：驱风散寒祛湿

方剂：独活寄生汤加减

当归9克，川芎9克，生地12克，白芍15克，杜仲15克，牛膝15克，秦艽12克，细辛9克，桑枝15克，独活12克，茯苓15克，木通9克。

服中药10付，自觉关节疼痛减轻，食欲好，关节肿胀消失，口干不欲饮，舌脉同前。守上方加苡仁15克，继服20付，关节肿痛消失，症状好转出院。

分析：此患者年过五七，多胎（产）又作过阑尾手术，正气受损，外邪易干风寒湿三气杂至合而为痹证，风性善行数变，故关节游走性疼痛，寒性凝滞，湿性重浊故关节痛甚，晨僵、压痛、遇寒加重，久病入肾，久痛入络故迁延不愈缠绵易复，舌脉合参，证属风寒湿痹。以独活祛风胜湿、养血和营、活络通痹，牛夕、杜仲、生地补益肝肾。强壮筋骨，川芎、当归、芍药补血活血，茯苓益气扶脾，有助于周身风寒湿，佐以细辛以搜肾经之风寒，桑枝祛风通络，以祛经之风邪，秦艽自祛周身风寒湿邪从外而解，木通、苡米清热利水健脾，使邪从小便而出，诸药合用具有祛风胜湿、通经活络、强筋健骨之效，双有补气血养肝肾之功，故治后患者证状有明显改善。

（例2）患者张××，男，54岁，病案号56153。自述四肢大小关节呈游走性疼痛近11年入院。患者四肢关节疼痛，遇风寒加重，局部肿胀灼热、压痛、舌淡红，有齿印，苔薄黄而干，脉弦细。抗“O”300单位，类风湿因子（－），血沉65mmH2O/1小时，白血球11000/mm3，中性：杆状1%，分叶76%，淋巴20%，单核1%，嗜酸2%。

辨证：痹证属寒热夹杂型

治法：调和寒热、通痹止痛

方剂：白虎桂枝汤加味

石膏30克，白芍12克，知母子12克，桂枝9克，独活12克，秦艽9克，牛夕9克，甘草4克，当归12克，麦芽9克，防已10克。

配合消炎痛服上方13剂后，自述关节疼痛肿胀明显减轻，经治疗寒邪已祛，故守上方加生地、熟地、银花既清热凉血又可滋肝肾，服12剂后，患者关节疼痛红肿消炎，血象、血沉均恢复正常，痊愈出院。

分析：风寒湿三气杂至合为痹，风胜则为游走性痛，寒胜则痛甚压痛，遇寒加重，日久不愈，风寒郁久化热，则局部肿胀，灼热，舌脉相参均为正虚寒热为患。治疗上用石膏泻胃火而透肌热，知母清泻肺胃之热，甘草调和诸药，桂枝温通经脉，调和营卫，独活祛风胜湿养血和营，牛夕补养肝肾、强壮筋骨，当归、白芍补血活血，秦艽祛风除湿，防已祛风止痛，诸药合用共奏调和寒热、通痹止痛的作用。寒热夹杂在治疗上颇为矛盾，中医认为“寒则热之，热则寒之”，清热需用寒凉药，用药过于寒凉，对寒邪不利，祛寒则用热药，用药过于湿热，非但热邪不祛，反而助热成火，使寒热难解难分，久缠不解。此患者抓住调和寒热这个原则，以清热为主，适当的加入桂枝温经通阳，使寒热之邪得祛，取得了比较满意的效果。

3体会

临床实习中通过对“痹证”的治疗使自己认识到，痹证的证治一是祛邪，祛风常选防风、荆芥、秦艽、桑枝、独活等药；温经祛寒常选桂枝、巴戟天仙灵脾等；利湿常选木瓜、苡仁、泽泻等；清热常选黄柏、知母、石膏、银花藤等；挟瘀常选桃仁、红花丝瓜络等；湿热之邪易伤气伤阴，常导致气阴两亏，故急性风湿热期，不但要清热利湿，还要注意顾护阴液，以防气阴两亏，因此早期选用白虎加桂枝汤为主，湿偏胜则用白虎苍术汤以加强健脾燥湿之力，热邪伤阴，有阴虚证见者宜加入滋阴清热之品方能提高疗效；寒湿之邪常易伤人阳气，在治疗上以温经散寒利湿祛风为原则，常选用独活寄生汤或蠲痹汤，偏于风者祛风为主，偏于寒者散寒为主，偏于湿者化湿为先。二是行气活血，祖国医学认为：“治风先治血，血行风自灭。”张介宾说：“若脉拘滞，伸缩不利者，此血虚血燥证也，非养血养气不可。”补血法是治疗痹证的一个大法，肝藏血，肾藏精，乙癸同源，故补备法常从培肝肾着手，常能获得较好的疗效。对于久痹应注意益气固卫，和营养血，培补肝肾；有瘀，酌加桃仁、红花、丝瓜络之类的药物；痰浊阻络者，宜化痰行瘀，根据情况适当选用蜈蚣、全蝎、地龙等虫类药物，以加强搜风通络之力，从而提高疗效。就临床观察到的现象谈自己看法，对遗方用药谈自己体会，对不足之处谈改善的设想。