HRTⅡ-RCM对LASIK与PRK术后角膜K结构观察

王强李伟力

湖南衡阳市南华大学附属南华医院眼科421001广东省广州德明医院眼科510000

【摘要】目的：探讨角膜K结构的结构基础及其在角膜中的作用。

方法：对20例(40眼)接受LASIK手术及20例(40眼)接受PRK手术患者，用活体共聚焦显微镜(HeidelbergRetinaTomograph2RostockCorneaModel.HRT2-RCM)观察术前、术后1月角膜K结构的变化。

结果：LASIK、PRK手术前患者角膜上皮层均出现条状高反光带，前弹力层均可见K结构，LASIK术后1月K结构数目形态未见明显改变，PRK术后前弹力层缺失，K结构消失。

结论：PRK术后前弹力层K结构的消失显示k结构的纤维结构基础不可再生，LASIK术后K结构的保留与PRK术后K结构的消失证明了K结构的结构基础位于前弹力层与前基质交界面的特殊纤维。

【关键词】HRTⅡ-RCM前弹力层K结构

0引言

准分子激光手术方式的设计经历着一系列的演变方式，早期准分子激光屈光性角膜消融术（PRK），准分子激光原位磨镶术（LASIK），表面切削的激光角膜上皮下原位磨镶术(excimerlasersubepithelialkeratomileusis，LASEK)和角膜上皮切割准分子激光原位角膜磨镶术(epipolislaserinsitukeratomileusis，Epi-LASIK)手术方式，LASEK术后疼痛及视力恢复较PRK相比无明显优越性，Epi-LASIK治疗高度近视较LASEK方法有明显优势，成为表面切削的最佳选择。随着准分子激光手术的发展，越来越多的学者对准分子激光术后角膜的生物力学变化引起了重视，由此提出了前弹力层下准分子激光角膜磨镶术（SBK），即直接在角膜前弹力层下行激光切削，有学者认为其既保留了前弹力层，又节省了基质，更符合角膜的生理。

2005年日本学者AkiraKobayashi首次提出K结构，当他利用HRT-Ⅱ-RCM观察19例健康的活体角膜时，发现所有的被检查者，不论年龄大小，角膜基质均出现由纤维组成的条索状多态形物质，由此命名为K-Structure，并推测K结构是由角膜前弹力层与前基质层交界面的特殊纤维排列引起。由于离体角膜材料获取途径困难，通过电镜直接对整个角膜前弹力层与基质交界层面的纤维的观察受到了限制，本实验通过角膜共聚焦显微镜观察LASIK与PRK术后角膜结构的变化K结构的结构基础假设提供强有力的理论依据。

1、临床资料

1.1一般资料选择在我院行准分子激光手术的年轻患者40例（80只眼）,男女不限，其中20例（40眼）行PRK，术前屈光度：-2.00～-5.75（平均-3.64±0.97）D，20例行LASIK，术前屈光度：–2.00–5.75（平均–3.68±1.06）D，年龄18—40岁（平均33.24+/-6.97）岁，术前完善视力，电脑验光，散瞳检影、眼前节、眼压、眼底、角膜地形图及角膜厚度检查。屈光稳定1年，中央角膜厚度≥500um，软性隐形眼镜至少停戴1星期，硬性隐形眼镜停戴2星期。

1.2HRT-2检查每位患者术前、术后1月均用HRT-2获取中央角膜前150um内扫描图片，具体步骤为：表面麻醉后滴50ulVidisic眼凝胶(美国博士伦公司生产)于物镜头表面，确保没有气泡形成，盖上一次性无菌角膜接触帽；角膜接触帽与角膜的接触面积75mm2，，，在CCD摄取的监控图像的指导下，调整物镜位置直至激光光束位于角膜中央；前移物镜至接触帽与之轻微接触，预设置两者接触的焦平面深度为0μm；转动焦平面调节环以获得角膜不同深度不同层次的图像；根据所获图像的真实焦平面位置(深度用μm数表示)进行调整；选择有价值的图像与录像存盘分析。

1.3手术方法

1.3.1:LASIK组术前常规点3d抗生素眼液，滴爱尔凯因眼液进行表面麻醉，常规消毒、铺巾、开睑器开睑。以瞳孔中心为圆心置上皮环钻(直径8．Omm，8．5mm，9．Omm)，轻按压角膜，用I号吸引环固定眼球，采用法国MoriaM2角膜板层刀制作角膜瓣，角膜瓣的厚度约110um，掀开角膜瓣后行激光切削，治疗光区OZ统一为6.5mm，修边OT为8mm.切削完成后将角膜瓣复位，用乳酸林格氏液冲洗层间碎屑，最后用吸水海绵吸干层间水份，使角膜瓣对合紧密。

1.3.2:PRK组术前常规点3d抗生素眼液，滴爱尔凯因眼液进行表面麻醉，常规消毒、铺巾、开睑器开睑。用上皮铲直接刮除角膜上皮，直径约9．5mm，暴露前弹力层，行激光切削。滴泰利必妥眼液及氟美瞳眼液后，戴软性角膜接触镜。

1.4术后用药

1.4.1LASIK组术后即刻点一次典必舒，术后第一天开始使用典必舒每天4次，0.1%氟米龙，每天2次，连用2周，0.3%泰利必妥每天4次，连用1月，爱丽每天5-6次，连用1-6个月。

1.4.2PRK组术后即刻点一次典必舒，戴软性角膜接触镜，直至上皮完全愈合后停戴，术后第一天开始使用典必舒每天4次，%0.1氟米龙，每天4次，连用1月，第2个月每天2-3次，0.3%泰利必妥每天4次，连用1月，爱丽每天5-6次，连用1-2个月。

2、结果：

每个受检者检查持续约3-5分钟，检查中未出现明显不适。所有行LASIK、PRK患者术前角膜均能见到清晰上皮（表层、基底、翼状）细胞，基底膜下神经纤维、前弹力层，K结构。当对角膜表面施加的压力逐渐加大时，上皮细胞层出现与这些K结构相对应的高反光带，K结构直径越大，上皮细胞层出现的高反光带越明显。LASIK术后1月各时期均可见角膜K结构，PRK术后患者前弹力层缺如，前基质胶原纤维排列紊乱，K结构消失，上皮细胞层亦未见到高反光带。

3、讨论：

K结构首次由日本学者AkiraKobayashi提出，AkiraKobayashi通过HRT-2观察活体角膜时发现角膜基质层可观察到条索状纤维结构（图1），当压迫角膜表面时，上皮层出现条状高发光带（图2）。AkiraKobayashi认为K结构由前弹力层与前基质交界面的特殊纤维排列引起，但缺乏实验验证。

本实验通过观察准分子激光手术不同手术方式PRK与LASIK对角膜前弹力层K结构数目及形态的影响得出：LASIK角膜瓣对K结构的保留起到至关重要的作用，K结构与前弹力层联系紧密，LASIK约110um的角膜瓣完整保留了前弹力层与和前弹力层紧密联系的前基质层，PRK手术前弹力层和与前弹力层紧密相连的前基质层的完全切除使K结构消失而且不可再生，由此可见K结构的结构基础位于角膜约130um以内的前基质层与前弹力层。关于前弹力层纤维结构观察的相关文献中并没有这种特殊条索状纤维的描述：前弹力层厚约8-14um，位于上皮层与基质层之间。电镜观察显示前弹力层纤维并没有规律组成纤维束或纤维层,前弹力层前表面与上皮细胞基底膜分界清楚，其后表面与基质联系紧密，独立的基质纤维向前弹力层延伸，与前弹力层保持一定的连续性，前弹力层缺乏细胞成分，有髓神经纤维从其中穿过其中达到上皮细胞层。前弹力层与前基质纤维层之间有一定的结构关联，但都未涉及到能引起K结构的特殊纤维排列。Jessicah.Matbew等利用透射电子显微镜观察前弹力层与前基质交接面至少有3种类型的纤维，①从前基质的纤维层分支以锐角接近前弹力层，这些纤维层包埋在周围基质中的颗粒状的电子致密物中，由此称这种纤维结构为电子致密结构（electron-denseformations，EDFs）,②部分前基质纤维层未分支直接以一定的小角度进入前弹力层，③交接面的大部分纤维从前弹力层发出，垂直向着基质延伸，末端发散形成“鸡爪样”。这些纤维在前弹力层与前基质交接面相互交错、编织。前弹力层与前基质层交界面的这些特殊纤维衔接方式让我们相信K结构的产生可能与这些特殊纤维有着密切联系。

PRK术后前弹力层K结构的消失显示k结构的纤维结构基础不可再生，LASIK术后K结构的保留与PRK术后K结构的消失证明了K结构的结构基础位于前弹力层与前基质交界面的特殊纤维。K结构的存在让我们应该考虑在准分子手术方式的设计中尽量保留前弹力层及其下一定厚度的基质，不能盲目追求超薄瓣的手术方式，这样也许更符合角膜的生理。其具体的结构力学及其它在角膜中起到的作用仍值得我们继续深入研究。

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