内镜下十二指肠乳头括约肌切开术

吴江

【中图分类号】R656.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）20-0137-01

【关键词】括约肌切开术

EST是由ERCP发展来的，目前把ERCP分为诊断性ERCP和治疗性ERCP两部分，后者又包括很多方面，EST及胰胆管取石是其中临床上开展最早、应用最广的内镜技术。随着内镜技术的发展和各种配件的不断完善，治疗性ERCP的范围更广了，如胆道狭窄的气囊扩张、胆道内支架的置入以及鼻胆管引流等，目前经内镜胰腺疾病的治疗也越来越多地应用于临床。

一、适应证

1.胆道疾病适应证

(1)胆总管结石：包括原发性胆总管结石、继发性胆总管结石、胆总管探查术后残留或复发结石患者。EST治疗后，直径<1.5cm的结石，一般采用网篮和气囊取石，否则，常规先采用机械碎石、体外冲击波碎石、子母镜激光或液电碎石后，再用上述方法取出结石。

(2)急性梗阻性化脓性胆管炎：可急诊放置鼻胆管引流，降低胆管压力，待病情平稳后再处理原发病；如为胆总管结石引起的胆管炎，视当时患者许可，也可急诊行EST后用网篮取出结石，解除梗阻。

(3)胆道蛔虫病：内科治疗效果差，外科开腹手术创伤大，而内镜治疗方法简单，效果满意。

(4)乳头或胆总管下端炎性狭窄。

(5)乳头或壶腹部肿瘤以及胆道肿瘤，采用EST治疗或同时放置内支架引流，解除黄疸，为择期手术提供有利条件，对无法手术切除者放置内置支架可提高生存质量。

(6)乳头括约肌功能异常。

(7)胆道手术后胆瘘，开腹或腹腔镜胆囊切除术后胆瘘，可通过EST治疗或放置鼻胆管接负压充分引流胆道，使胆瘘得到治愈。

(8)胆囊结石本身不是EST的适应证，但有下列情况时可采用EST治疗：①年老体弱不能耐受手术的胆囊结石患者，同时伴有胆总管结石者；②胆囊结石伴有反复胰腺炎，经EST治疗后消除胆总管下端狭窄，排出胆总管结石是防止胰腺炎再发的一种措施；③胆囊结石合并胆总管结石，经腹腔镜切除胆囊，EST治疗胆总管结石，减小手术创伤。

二、并发症及处理

1.出血EST发生出血的原因主要有：①切开速度太快，电凝效果差；②部分患者可能存在解剖异常的十二指肠后动脉，一旦损伤，出血凶猛；③结石大，取出时可能会致乳头撕裂，造成出血：④一般黄疸患者凝血功能差。

EST后少量渗血、出血，一般均会自行停止，如果为活动性出血，可用切开刀对切开的边缘进行电凝；也可在切开的边缘及顶端的黏膜下用硬化剂注射针注射1：10000的肾上腺素，避免注射过深，注射至胰管开口及胰腺组织内则可能引起胰腺炎；根据乳头局部水肿轻重，必要时置鼻胆管引流，3d后拔除；如无注射器械或注射后仍有出血，可采用胆总管内插入气囊，注气后向下牵拉压迫镜面数分钟以止血。一般出血经上述方法均能得到控制，如十二指肠后动脉损伤出血量大，视野很快模糊，一般镜下止血困难，应果断采取外科手术止血。

2.穿孔EST穿孔的发生率<l%，术后剧烈腹痛要考虑穿孔的可能，腹部X线平片或透视下见造影剂漏到腹膜后或腹膜后有积气即可证实有穿孔。发生穿孔的原因包括切开过大、使用针状切开刀不当、取出大结石时造成乳头撕裂等。一般的穿孔可先非手术治疗，如仍有胆道问题没有解决，则行外科手术一并处理。如术中怀疑有穿孔，可放置鼻胆管引流，如术后发现穿孔则不必强调再放置引流，一般经非手术治疗多能治愈。在非手术治疗过程中，密切观察病情变化，如有腹膜后脓肿形成，应穿刺引流或外科手术引流。

3.急性胰腺炎急性胰腺炎是ERCP诊断和治疗后常见的并发症，发生率在3%左右。EST致胰腺炎的主要原因是对胰管开口的损伤，尤其是过度电凝使胰管开口处的组织凝固影响胰液的引流；碎石或取石后残留结石造成梗阻，从而继发引起胆源性胰腺炎。预防的关键是EST切开时不要偏向右侧损伤胰管，不要过度使用电凝；如明确胆道有残留结石，最好放置鼻胆管引流。EST术后胰腺炎一般多为轻型水肿型，非手术治疗数天后多治愈，极少发展成重度胰腺炎而需外科手术处理。

4.急性胆管炎EST术后有可能发生急性胆管炎，其原因一般与原发病有关，如存在胆总管结石、胆道梗阻(包括良性狭窄和壶腹周围癌)等；内镜及附件消毒不彻底也是原因之一。对于有胆道梗阻的患者，术后放置鼻胆管及术后应用抗生素是防止胆管炎的有效方法。