病人认知能力对腹部手术术后镇痛效果的影响

肖玉洪高士辉陈学芹陈洁

【摘要】目的:探讨病人认知能力对腹部手术术后镇痛效果的影响。方法:将2008年12月-2010年5月住院行择期腹部手术的108例患者随即分为两组，对照组54例，观察组54例，观察组在常规护理基础上，实施有计划的健康教育路径，提高病人认知能力，对两组患者采用Prince-Henry评分法进行疼痛程度的评估，同时观察两组患者睡眠和心率的变化。作好记录、对比，并进行统计学分析。结果:观察组患者术后Prince-Henry评分、睡眠和心率均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

【关键词】认知能力；健康教育路径；腹部手术；术后镇痛效果

【中图分类号】R473【文献标识码】C【文章编号】1008-6455（2010）11-0084-02

腹部手术后疼痛常见的原因是，手术切口与内脏受伤所致的疼痛，它是人体受到手术伤害刺激后的一种反应，它所引起的病理生理改变能影响患者术后恢复，导致呼吸、泌尿及心血管系统的并发症[1]。有心理准备的患者，疼痛程度有所减轻[2]。为有效地缓解患者术后疼痛，提高患者舒适度，我院对2008年12月-2010年5月的54例择期腹部手术患者在常规护理的基础上，实施有计划的健康教育，提高患者认知能力，有效的缓解术后疼痛，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料:将2008年12月-2010年5月108例择期腹部手术病人随机分为观察组和对照组。患者及家属均知情同意，排除重型精神病和有认知功能障碍者。入组患者中，男性71例，女性37例，年龄18岁-75岁，受教育年限4-16年，平均（9.5±6.2）年，手术类型：胆囊切除加胆总管探查8例，胃大部切除20例，单纯胆囊切除27例，肠梗阻16例，结肠癌根治术20例，胃癌根治术5例，其他腹部手术12例。两组病例在性别、年龄、受教育年限、病种等方面比较，差异无显著意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组:采用传统的护理方法，即按疾病的护理常规及医嘱进行护理，如常规术前准备，术后做好治疗护理、病情观察、疼痛观察、饮食护理，进行常规健康教育和心理护理。

1.2.2观察组:实行责任制护理，专人负责，在传统护理基础上，按计划实施健康教育路径，制定健康教育流程，并认真执行，注明执行时间、签字，确保各项措施执行到位，同时强调反复宣教，直至病人掌握并配合。

1.2.2.1入院当日认知教育:①责任护士在病人入院半小时之内到病房，自我介绍后，带领病人熟悉病区环境，热情介绍主管医生及医生的特长；②详细讲解术前特殊检查的意义、配合及注意事项，陪同病人进行检查，始终陪伴，减轻恐惧感；③加强与患者之间的沟通，重视病人的个性特征，增加病人对医务人员的信赖感及手术的安全感，耐心倾听病人的主诉，了解病人的心理状态，及时解决心理问题，站在病人的角度理解其病痛，使患者产生信任的心理。

1.2.2.2术前1-3日认知教育:①了解患者睡眠及大小便情况，介绍手术前需做的准备工作。练习床上大小便，指导手术后咳嗽、咳痰、腹式呼吸及肺功能锻炼方法；②手术后放置胃管、尿管、腹腔引流管的目的及配合要点；③手术后合适的体位，切口保护方法，以减轻伤口的张力为目标，减轻伤口疼痛；④术后早期活动的益处，可促进肠蠕动及肛门排气排便，缩短禁食时间，减少肠粘连，预防下肢深静脉血栓，坠积性肺炎等并发症的发生，正常活动对手术切口缝合无影响，有促进愈合的作用[3]；⑤术后可能出现的不良反应及身体的不适，应采取的应对措施，给予动作示范。

1.2.2.3手术后认知教育:①疼痛的教育：手术后都会有不同程度的切口疼痛，术后24-48小时疼痛最为明显，以后会逐渐减轻，按马斯洛的人类需求分层中，疼痛护理为首优问题，也是健康教育中的重要问题。首先对疼痛、止痛药有一定的认识，知晓疼痛评估的方法，止痛药的重要性及方法，通过对患者的教育，让患者对术后疼痛有正确认识，以消除对疼痛的恐惧、焦虑、无助感，及时诉说疼痛并给予止痛，其次用浅显易懂的语言说明手术的成功，以减轻因焦虑等不良情绪造成的增敏性疼痛，通过正面或积极的言语和暗示引导患者，提高患者的控制能力。最后，按医嘱给予止痛药，尤其是术后24-48小时。②体位教育：任何卧位都要使病人感到舒适，舒适体位可有效地减轻疾病的不适，减少并发症，也是贯穿整个护理行为的一种积极的选择[4]。腹部手术常选用硬膜外麻醉，术后去枕平卧6小时，此期间，可在床上翻身滚动和做肢体的适当活动。陈永彤[5]通过对照观察发现，术后6小时开始活动可有效促进肠胃功能恢复，以减少身体疲劳与不适。术后第一天根据麻醉方式采取合适的卧位，第二天取半坐卧位，有利于腹部引流，减轻腹部切口张力，减轻切口疼痛。半坐卧位时，可在患者臀部下垫一软枕，防止由于重力原因身体下滑，同时也可减轻腹部切口张力。病情稳定后，每2小时更换一次体位，协助患者早期活动，第二天协助患者翻身，第三天指导患者自行翻身，嘱患者侧身起床，咳嗽时用手按压伤口，正确合适的体位，可使肌肉放松，减少腹部伤口张力，改善呼吸、循环，促进局部血液循环，减轻疼痛。③引流管护理教育，强调引流管的重要性，说明导管脱出的严重后果。指导病人在活动时保持引流管的固定、通畅，防止受压、脱落，引流袋在任何时候都应低于引流口，防止逆流。留置导尿患者活动前排空膀胱，放尽引流袋内尿液，夹管固定尿管后活动。④保持大小便通畅。由于禁食、卧床、留置导尿、麻醉等原因，病人会发生便秘、尿潴留。术后第一日即开始协助并指导患者用手掌鱼际或掌根顺时针按摩腹部，在肛门排气、拔除胃管后，指导病人保证充足的水摄入，能进食后多食蔬菜、水果等含纤维素高的食物，每日晚前饮一杯蜂蜜水，留置尿管的病人每日两次会阴护理，清醒后就给予尿管夹闭，待病人有尿意后打开，锻炼膀胱收缩功能，尽早拔管，降低泌尿系感染的机会。⑤预防术后并发症的教育：病情稳定后，即开始进行踝泵练习，促进下肢静脉回流，预防下肢深静脉血栓，有效咳嗽，咳嗽时用手按压，保护伤口，护士给予定时拍背，利于痰液排出，预防坠积性肺炎。

1.3效果评价:自术后第二天开始，采用Prince-Henry评分法[6]。此方法主要用于胸腹部手术后的病人，术前训练病人表达疼痛的程度，从0-4分分为Ⅴ级，评分方法如下：

Ⅰ级0分：咳嗽时无疼痛。

Ⅱ级1分：咳嗽时才有疼痛。

Ⅲ级2分：安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生。

Ⅳ级3分：静息状态下即有疼痛，但较轻微，可忍受。

Ⅴ级4分：静息状态下即有剧烈疼痛，并难以忍受。

同时观察患者睡眠和心率。取一天中疼痛的最高分、睡眠总时间和日间4次（8：00、12：00、16：00、20：00）心率的平均值进行比较，观察评估时间为5天。

1.4统计学方法:对计数资料采用X2检验，计量资料采用成组t检验。

2结果

观察组疼痛程度评分、睡眠和心率均优于对照组，差异有显著意义（P<0.05）见表1-3。

表1两组患者手术后疼痛分级

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3讨论

3.1健康教育提高认知能力:认知能力是指接收、加工、储存和应用信息的能力。它是人们成功地完成活动最重要的心理条件。外科手术对于患者来说是一种严重的心理应激源，焦虑、恐惧、甚至绝望等心理状态易导致患者身体状况发生变化，可不同程度地影响手术效果和手术恢复[7]。国际疼痛研究协会把疼痛定义为伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。是不舒适中最常见最严重的表现形式。因此，疼痛是人的理性因素、情感因素和生理因素互相作用的结果。疼痛严重影响患者舒适度，产生焦虑、抑郁、恐惧情况，影响睡眠和休息，增加交感神经张力，引起心率加快，血压增高，抑制呼吸运动，妨碍肺分泌物的排除，抑制胃肠活动。术后镇痛效果不好会影响患者恢复，甚至促成并发症的发生，因此，做好健康教育，提高病人的认知能力，对有效缓解患者术后疼痛有着重要的临床意义。

3.2健康教育调节心理情绪:不良情绪与术后疼痛常互为因果，疼痛令患者恐惧、焦虑，焦虑恐惧使患者痛阈降低，并影响内分泌系统调节功能，使内源性镇痛物质减少，抗痛性物质增加，因而使疼痛时间延长和程度加重。有效的健康教育及心理支持，能提高病人对疼痛的认知，可有效缓解紧张焦虑情绪，减轻心理压力，调节心理平衡，心理控制由盲目变得自觉，治疗态度由被动变为主动，降低对疼痛的感受，平安度过围手术期。

3.3合适体位减轻疼痛:手术切口受刺激是腹部手术患者术后疼痛的主要原因。翻身、深呼吸、咳嗽使伤口受到大幅度牵拉所引起的切口张力变化形成的机械刺激常引起或加重疼痛。术后采取正确合适的体位，可使患者腹部肌肉放松，降低腹部伤口张力，有利于分泌物引流，减少刺激，减轻疼痛。

3.4按摩:腹部按摩不但可促进肠蠕动，利于早排气、排便，还能使局部毛细血管扩张，血液循环加快，促进致痛物质（如K+、H+、组胺、缓激肽等）的吸收，并改善局部组织代谢和营养，消除水肿，减少致痛物质产生，从而起到消肿、止痛的作用。

3.5护理观念:随着医学模式的转变和护理观念的更新，护理学已从注重恢复人体正常的单一功能转向以满足人的身心健康需要为目的的保健活动和教育活动，健康教育被作为一种治疗手段引入护理。差异有统计学意义，其原因可能示观察组接受了相关知识的教育后，对术后疼痛及其应对有了充足的心理准备，对疾病相关知识有了一定的认知，因而术后疼痛感降低，说明系统的、有计划、有针对性的健康教育，可以提高病人的认知能力，其干预效果要优于临床上常规的心理护理与知识宣教，满足了患者对手术相关知识的心理需求。

参考文献

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：129-142

[2]温秀芬，侯美凤，骆如香.心理干预对全麻后留置尿管病人在复苏期间不良反应的影响[J],护士进修杂志，2007，22（14期）：1341-1342

[3]褚丽萍.护理干预对阑尾术后患者首次下床活动的影响[J]，护士进修杂志，2010，25（01）:52-53

[4]李亚静，王素婷，李慧芳.舒适护理理论的临床研究进展[J]，护士进修杂志，2004，19（6）:498

[5]陈永彤，方文，褚蕊玉等.腹部术后早期锻炼对胃肠功能恢复的影响[J]，中华护理杂志，2001，36（11）：834-835

[6]李小寒，尚少梅.《基础护理学》第四版.北京：人民卫生出版社，2008：49-53

[7]叶丽花，韩慰.手术患者围术期心理体验的质性研究[J]，护士进修杂志，2007年22（13）：1168-1170