减轻急诊患儿医疗操作性疼痛

沈晓艳

关键词：操作性疼痛；急诊；儿科

疼痛受到急诊病人的普遍关注，对病人尤其是急诊患儿疼痛没有得到充分控制的问题也得到越来越多的认识。一些小的医疗操作如静脉穿刺和撕裂伤修补术等是引起急诊患儿疼痛的常见原因，不对这些疼痛进行充分的控制会对患儿产生长期的不良效果。侵入性操作所致的疼痛作为患儿反复经历的疼痛刺激，会对其造成一系列近期及远期的不良影响，如生理反应、激素和代谢水平的变化、食欲减退、认知行为的改变等。有些患儿甚至会发展成非常难以控制的恐惧症。因此，疼痛控制逐渐得到重视，医疗机构联合认证委员的最近认证标准，以及国会甚至也申明要加强对疼痛的评估、治疗和研究。对儿科患者疼痛管理的大量研究促进了疼痛文化及疼痛控制指南的产生以关注对急诊患儿的疼痛评估、疼痛管理和镇静麻醉药的使用方案。而我国目前对急诊医疗救护操作造成的患儿疼痛管理和实践还很薄弱，尤其是表面麻醉止痛剂的使用方面。此文的目的是主要对近年来国外有效控制急诊患儿医疗操作性疼痛、促进患儿救护质量的相关信息进行综述以提供借鉴。

1急诊患儿疼痛管理现状

1.1急诊患儿疼痛管理的障碍

普遍性的以及急诊科内部的原因都可以影响对急诊患儿操作性疼痛的控制。一些对小儿疼痛的误解仍然存在，如小儿对疼痛的感知方式与成人不同，而且也不会有疼痛引起的后继不良后果。也有观点认为经历疼痛是小儿成长过程中的一个正常组成部分，有助于其性格和品质的塑造。另外，焦虑的患儿及父母在急诊科繁忙、快节奏的环境和气氛中疼痛感增强，并使对疼痛的治疗更加困难。一些医务人员尤其是在繁忙的急诊环境中，因为止痛术在小儿患者中的耗时性和耗力性而不给小儿患者止痛。

1.2急诊患儿操作性疼痛控制现状

尽管美国急诊医师学会在1997年，而美国儿科协会也在2001年提倡对儿科患者常规进行疼痛控制，对患儿进行操作时仍然没有进行止痛处理。来自英国、意大利和澳大利亚的全国性调差发现在医疗操作性疼痛中止痛剂的使用仍不理想。一些在其他科室常用的镇痛药在急诊科却不能应用，因为要考虑到其作用会掩盖疾病的症状而影响诊断的正确性。Julie等的一项前瞻性研究中发现不论是儿科医生还是急诊科医生在为新生儿进行医疗操作时都没有使用麻醉性镇痛药【16】。

2急诊患儿的疼痛评估和管理

2.1预见操作性疼痛

对疼痛的评估在急诊分诊时就应该开始，使分诊成为预见急诊患儿是否即将需要止痛药物的一道关口。如在市中心的急诊科，90%的病人需要静脉置管，但是至少要等分诊后一个小时才能进行这项操作。根据病人的主诉和病史加上一个经验丰富的分诊护士的评估可以建立一个预见疼痛的模式，这个模式在一定程度上可以准确地预见哪些病人很有可能需要静脉置管，而对这些病人在分诊时就可以使用表面麻醉镇痛剂。

2.2非药物性止痛术

2.2.1操作前的准备

适宜的环境是减轻急诊患儿紧张情绪和疼痛的重要手段。理想的做法是为每一个患儿提供一间单独的房间，房间里五颜六色的墙壁，贴画的天花板，玩具和游戏都会减轻陌生的医疗环境对患儿产生的害怕心理。操作之前孩子的准备工作是一个重要的步骤。7岁以下的患儿应该在操作马上开始前进行指导和心理准备。大一些的患儿可以提前一定时间如在分诊后即可对可能接受操作作者进行准备。

2.2.2家属配合

急诊护士协会（EmergenyNursesAssociation）建议在对患儿进行侵入性操作时应允许患儿家人在场。在对患儿实施疼痛的医疗操作时允许其（但不要求）家人的陪伴具有积极作用。这时应该给患儿的父母提供一些特殊的指导，包括患儿体位的安置，操作中将会发生什么以及缓解紧张心理的方法等。向患儿家长提供一些有关各种分散注意力的方法的知识可以减轻患儿因操作产生的痛苦。要告知患儿父母在操作过程中要保持一个镇静的、积极的心态。当患儿的父母表现得不是很紧张并且能积极应对时，患儿也就不会感到非常痛苦并能够很好的配合医护人员进行操作.。

2.2.3语言干预

父母从语言上给予患儿一些保证会增加患儿的痛苦。在一次痛苦的操作后对患儿表示同情也会引起更严重的焦虑。常用的安微的话语有“你可以做到的”，“你很棒”，“不要担心”，这些安慰和鼓励都是出于本能，但却是无效，还增加患儿的痛苦，所以应该避免此类话语。医务工作者应该引导患儿，让他们知道自己应该做什么，比如“你的胳膊需要一直固定在这个位置，同时深呼吸”，要避免高速患儿不要做什么，比如像“不要动”，这些马上引起患儿害怕的词语。

2.2.4患儿体味对疼痛的影响

患儿在操作时的体位对其疼痛的影响不可忽视。在一项对经历静脉穿刺的患儿的研究中发现，强迫患儿平躺常常会引起患儿恐慌，失去控制，哭闹和挣扎。所以当可以选择四肢静脉做穿刺时就不要选择头皮静脉；对十几岁的患儿可以给他们一些体位的选择以增加其控制感，这往往会对操作引起的疼痛起到一些积极的作用；对于一些较小的患儿可以采取一些舒适的体位，比如让患儿面对面坐在家长的怀里或坐在家长的腿上，让家长能积极的参与并给与患儿支持，而不是给与一些消极的、强制的体位，操作结束后，家长要马上抱起婴儿并给予喂奶。

2.2.5分散注意力

分散注意力可以让患儿把注意力从操作引起的疼痛中转移开而专注于另外一种情景。这种方法的使用要注意与患儿的发育阶段相适宜，要易于使用，要能抓住患儿的兴趣所在。现有的被证明有效的分散注意力的方法有吹气球、看书、玩玩具、听音乐、玩游戏和看电影，其他方法还有唱歌、计数、深呼吸、按摩、抚摸、变换体位、给予实物和交谈。在一项研究中交谈和抚摸被发现是最常用的非药物干预措施；局部刺激如对注射部位附近的皮肤进行按压或摩擦也可能是一种减轻疼痛的有效方法。

2.3药物止痛法

表面麻醉剂，如EMLA（利多卡因和丙胺卡因的混合剂）和Ametop（丁卡因）可以为大于一个月的患儿在其完整的皮肤上进行一些小型的操作前使用，如静脉穿刺，静脉通路的开通，指神经阻滞麻醉，撕裂伤修补术，留置尿管及腰椎穿刺等操作。但是在紧急情况下有些问题会影响这些制剂的使用。EMLA至少要过1个小时才能起效，这就意味着EMLA不是在所有情况下都实用和有效。EMLA在手掌和足底应用时效果会降低，因为这些部位有厚厚的一层表皮。在最近的一个综述节目中发现在减轻因注射引起的患儿疼痛时Ametop的疗效优于EMLA。Ametop需要45分钟产生麻醉重要，而EMLA需要1个小时。所以当在分诊评估中遇到患儿需要建立静脉通路或验血时就要考虑到这两种局部麻醉剂在起效时间上的差别。

4%的利多卡因霜（LMX4）能在20分钟到30分钟内快速起效，麻醉作用持续约1小时。在一项静脉穿刺置管术的研究中发现在医嘱开始静脉输液和静脉置管之间约有30分钟的时间。在这种情况下LMX4是能够使用的。

部用皮肤冷却止痛喷剂，VapocoolantSprayGebauer（止痛剂）可以在喷用后几秒钟内通过止痛剂的挥发使穿刺部位皮肤变凉而产生短暂的局部麻醉作用减轻静脉穿刺置管引起的疼痛。止痛喷适用于3岁以上的患儿。喷用时要离皮肤3-7英寸，持续喷4-6秒钟直到局部皮肤变白。止痛喷剂能够为针刺性操作提供持续的疼痛控制，如静脉穿刺及置管、指神经阻滞麻醉、切开引流手术前的穿刺和破伤风抗毒素免疫注射，它也可以用于小的开放性伤口和完整的口腔黏膜。此种止痛喷可以反复使用而不产生全身中毒反应。

对于开放性切口，LET（利多卡因、副肾上腺激素和丁卡因的混合制剂）可以用于撕裂伤患儿，在15-20分钟内产生局部麻醉作用。这种混合制剂可以做成水剂、凝胶或者粘稠的剂型。

一氧化二氮（又名笑气）是一种安全和有效的镇静麻醉剂，适用于轻度到中度疼痛的儿科医疗操作。并且它可以被安全地给予，尤其是短于15分钟的操作。严重的和潜在的严重副作用很少，只发生在少于0.5%的病例中，在4-8%的病例中会引起轻微的副作用。笑气可以应用于很多医疗操作，如应用于静脉穿刺、撕裂伤修补手术以缓解患儿的紧张焦虑情绪，用于烧伤患儿的清创及骨折和关节脱臼的复位等以减轻患儿的疼痛。

急诊科是一个特殊的环境，对患儿由于医疗操作引起的疼痛进行干预会受到环境、患儿病情、时间等各种因素的影响，但通过合理的评估和分诊预测，我们仍然可以对这些疼痛进行及时和合适的药物和（或）非药物的干预。静脉采血、静脉穿刺置管是急诊患儿最常接受的医疗操作，虽然大量研究证明局部麻醉药能够明显地减轻这些操作引起的疼痛和紧张，然而在国内这些临床操作中几乎是不进行任何药物止痛。由于救护工作的时间紧迫性，一些起效快的表面麻醉剂应该得到研究和应用；而在时间允许时，可以采取综合的止痛措施以达到更满意的止痛效果，急症患儿大都是带着心理和身体上的痛苦不适就诊的，医护人员在救护急诊患儿时，应该重视各种大的和小的医疗操作对患儿造成的疼痛，避免给他们痛上加痛。急诊医务人员必须分清一些关于小儿疼痛的误解，真正把患儿当成一个身体的、心理的整体，当成一个社会的人，综合利用其身体、心理和社会尤其是家庭方面的各种积极因素减轻救护操作产生的疼痛。