肺真菌病的临床治疗分析

王佐岩

【摘要】目的：探讨肺真菌病的临床治疗方法效果。方法：对2015年1月~2016年12月收治的肺真菌病患者27例采取祛除病因和诱因，抗真菌药物治疗的临床方法资料进行分析。结果：本组收治的肺真菌病患者27例，经临床治疗，痊愈8例，好转10例，无变化3例，恶化4例，死亡2例。结论：提高肺真菌病的诊断水平，对肺部真菌病一经确诊，应积极抗真菌治疗，积极消除霉菌感染的诱发因素，合理使用抗生素。

【关键词】肺真菌病；诱因；抗真菌治疗

肺真菌病是由真菌引起的肺部疾病，肺部真菌病的临床症状、体征和X线表现一般无诊断特异性；肺部真菌病的诊断须密切结合临床表现和实验室检查结果，综合分析。2015年1月~2016年12月收治的肺真菌病患者27例采取祛除病因和诱因，抗真菌药物治疗的临床方法进行分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组收治的肺真菌病患者27例，其中男16例，女11例，年龄46~80岁，平均年龄60±3.5岁。所有患者均经X线或CT检查，并进行痰涂片或培养。所有患者均符合中华医学会《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则》。

1.2症状与体征临床症状：咳嗽23例，发热21例，呼吸困难19例，胸痛16例。体征：肺部湿啰音22例，呼吸音减弱4例，呼吸音增粗或正常2例。

1.3治疗在有适应证的前提下，治疗宜早，应避免用药过量、疗程过长或用药中断，中、重度感染需静脉给药，通常抗真菌药物治疗的疗程需较长，一般为6～12周以上，某些病原性真菌病如组织胞浆菌病、皮炎芽生菌病、孢子丝菌病等疗程可达半年至2年，合并AIDS者甚至需终身用药[1]。重症患者，两性霉素B1～5mg，5％葡萄糖液500ml，静脉滴注，第1日（缓慢避光）。以后根据耐受情况每日或隔日增加5mg，当增加至每次0.6～0.7mg/kg时，即可暂停增加剂量。最高单次剂量不超过1mg/kg，每日或隔1～2日给药1次，总累积剂量1.5～3g；1～3个月为一疗程，或视患者病情而定。白念珠菌感染者，成人轻症用氟康唑400mg，口服，即刻第1日；以后200mg，每日1次，疗程至少4周，症状缓解后应持续用药至少2周。成人较重者用氟康唑400mg静脉滴注即刻第1日；以后200～400mg，静脉滴注，每日1次，疗程4周，症状缓解后至少持续2周。念珠菌感染的预防和治疗用伊曲康唑200mg，静脉滴注，每日2次，第1、2日；或每日1次，第3～14日，每次滴注时间不小于1小时。念珠菌病包括氟康唑耐药念珠菌引起的感染，伏立康唑6mg/kg（或体重≥40kg者400mg，体重<40kg者200rag），静脉滴注，每12小时1次，第1日；或200mg（体重<40kg者100mg），静脉滴注，每12小时1次，第2～14日。侵袭性念珠菌病、念珠菌血症用卡泊芬净70mg，静脉滴注，第1日；或50mg，静脉滴注，第2日起。滴注时间1小时，疗程取决于患者疾病的严重程度、被抑制的免疫功能恢复情况以及对治疗的临床反应，一般2～4周为一疗程。

1.4疗效判断标准痊愈：临床症状消失，肺部阴影吸收；好转：临床症状减轻，肺部阴影未吸收；无变化：临床症状和肺部阴影无变化；恶化：临床症状加重，肺部阴影增多。

2结果

２7例肺真菌病患者病原体构成为：曲霉11例，隐球菌10例，念珠菌属3例，诺卡菌2例，马尔尼菲青霉菌1例。经临床治疗，痊愈8例，好转10例，无变化3例，恶化4例，死亡2例。

3讨论

肺部真菌病的临床症状、体征和X线表现一般无诊断特异性；病原性真菌病因相对少见而常被忽视，条件致病性真菌肺部感染患者常有较严重的基础疾病或合并细菌及其他病原微生物的感染，其真菌感染的临床表现常被掩盖；同时，条件致病性真菌在自然环境中广泛存在，可污染标本和实验室，而某些条件致病性真菌如白念珠菌可以是正常人上呼吸道的常居菌，使临床医生面对病原学检查结果时往往困惑不已。所以，肺部真菌病的诊断目前仍面临很大的困难[2]。对可疑病人，尤其是原因不明的肺部病变和发热性疾病，要想到真菌感染的可能。肺部真菌病的诊断须密切结合临床表现和实验室检查结果，综合分析。

祛除病因和诱因是肺部真菌感染治疗的重要内容。宜尽可能地及早拔除各种体内导管，如气管插管和气管切开导管、导尿管、深静脉导管、鼻胃管、引流管等，暂不能拔除导管者，应定期更换清洁的导管，严格无菌操作[3]。尽量减少或避免使用广谱抗生素、皮质激素和免疫抑制剂；对无法肯定原来细菌感染是否已经完全控制，暂时尚无法停用抗生素者，应尽可能根据细菌学结果选用敏感的窄谱抗生素。

抗真菌药物是治疗肺部真菌感染的最为重要的手段，但应严格掌握适应证，不可滥用抗真菌药物。对于条件致病性真菌，不能仅依据一次痰、粪培养阳性就贸然用药。感染严重程度、致病真菌的种类、患者的基础疾病和重要脏器功能状况是选择抗真菌药物种类和给药途径的主要依据。常用抗真菌药物主要包括：①多烯类，有二性霉素B、制霉菌素、曲古霉素等；②氟胞嘧啶；③吡咯类，有酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑等；④特比奈酚。对于严重的肺部真菌感染，二性霉素B或其脂质制剂与氟胞嘧啶联用是较好的治疗方案之一，因为既能产生协同作用而提高疗效，又能降低二性霉素B的毒性。也可先用二性霉素B继用吡咯类药物[4]。二性霉素B脂质剂型与二性霉素B的疗效相仿，而毒性显著下降，但价格较高。氟康唑对多数肺部真菌感染有效，但对曲霉等霉菌不敏感，后者可选用伊曲康唑，伊曲康唑静脉制剂是肺部真菌感染经验治疗的较为理想的药物。新一代吡咯类药物伏立康唑抗菌谱广，抗菌效力强，在不降低对酵母菌作用的同时增强了抗丝状真菌如曲霉的作用，尤其适用于新出现的致病性酵母菌和对其他吡咯类药物耐药的菌株。特比奈酚目前也用于深部真菌感染的治疗，尤其对于曲霉等丝状真菌疗效较好，常与吡咯类药物联用。新一类抗真菌药，如卡泊芬净对大多数念珠菌属均有快速杀菌作用，而且对人体的影响小、毒性低，主要用于念珠菌属和其他敏感真菌感染的治疗。放线菌病首选青霉素（要大剂量，长疗程，2～3个月），次选红霉素、四环素、林可霉素、克林霉素；奴卡菌病首选磺胺药（SMZco），次选米诺环素、多西环素、庆大霉素。

参考文献：

[1]吴玉华，谢静.114例肺炎真菌感染的临床分析[J].临床肺科杂志，2011，16（1）：119-119.

[2]赖月平，邱志坚.肺部真菌感染54例临床分析[J].重庆医学，2010，39（13）：1691-1692.

[3]黄维军，骆训武，张朝栋.肺部真菌感染119例临床分析[J].中国医药导报，2010，07（19）：57-59.

[4]高文英.肺真菌病45例临床分析[J].中国实用医刊，2006，33（17）：36-36.