经桡动脉行冠状动脉介入治疗的护理

王春艳隋洪波李秀妍王勇

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)33-0338-03

【关键词】经桡动脉穿刺冠状动脉

冠心病介入治疗首选经股动脉途径，随着心导管器械的小型化，国内外开始采用经皮穿刺桡动脉的入径，其具有损伤小，恢复快，缩短住院时间，可减少周围血管并发症等优点。本院自2006年1月至2009年3月，选择桡动脉穿刺介入治疗，疗效满意。现将护理总结报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

231例患者中男170例，女61例；年龄42～75岁。合并高血压151例，糖尿病89例，冠状动脉腔内成形术（PTCA）190例。

1.2手术方法传统的方法是采用经皮穿刺股动脉路径，卧床且采用被迫体位，易发生尿潴留、腰痛、穿刺部位出血等并发症，增加了患者的痛苦，延长了住院时间[1]；采用桡动脉路径的PCI介入治疗。患者取仰卧位，穿刺侧上臂外展至70°置于手术延长板上，腕部充分伸展，手掌朝上，用纱布固定，常规消毒铺巾，局部再消毒后穿刺桡动脉，穿刺成功后留置6F外鞘，在X线透视下分别送入左右冠状动脉造影管，行冠脉造影，再根据造影结果行PTCA及支架植入术，术后拔除桡动脉鞘，局部加压包扎，腕部制动6h。由于桡动脉周围没有重要的血管和神经，位置表浅，所以穿刺成功率高，具有损伤小、愈合快、周围血管并发症少、住院时间短及经济负担轻等优点。术后大多数患者可以立即下床活动，更加有利于护理，提高了护士的工作效率。但由于手部血管的变异多，术后护理不当，也能引起严重后果，即手部血液循环障碍甚至缺血性坏死，因此，手部的观察与护理十分重要。

2护理

2.1术前护理

(1)心理护理：进行健康宣教，说明手术的目的、方法、过程及注意事项，尤其强调患者是局麻清醒状态下接受手术的，有不适可以及时沟通，减少患者的紧张情绪；给患者及家属提供相关的健康教育资料；请手术痊愈的患者与之进行交流。冠心病患者多为老年人，通常对介入治疗方法不了解，均会产生不同程度的恐惧、焦虑、不安等心理反应。虽然许多患者乐于接受治疗，但对于经桡动脉途径治疗能否成功仍有顾虑，护理人员可根据患者的文化程度及心理素质类型采用不同的方法，解释采用桡动脉穿刺，不会影响术侧手的功能，还可降低穿刺难度，不影响周围血管，缩短卧床及住院时间，减少住院费用，安全、可靠、不影响疗效等，向患者及其家属详细讲解冠心病选择介入治疗的优点和目的。经详细健康宣教后，使患者情绪平稳，保持最佳心理状态，积极配合治疗。

(2)术前准备：术前做好各种检查，检测血常规、出凝血和肝肾功能，常规服用抗凝药物，做碘过敏试验，禁食4～6h以防术中发生呕吐，训练床上大小便，检查桡动脉搏动情况，置静脉留置针保持静脉通路，避免在术肢桡动脉处抽血气和留置静脉针，床旁备好氧气、除颤仪及抢救药品。对高度紧张的患者于术前30min肌注安定10mg。训练患者有效的咳嗽、深呼吸及屏气，以利于术中配合医生操作[2]。

（3)其他准备：术前1d，做好双侧手掌至腕关节上10cm处的清洁，汗毛稀少者可不用备皮。术日为防止桡动脉穿刺失败后行股动脉穿刺，腹股沟处需备皮，余同经股动脉途径行PCI术前准备。术前一日晚，指导患者好好休息，必要时使用镇静剂；术日晨不必空腹，可以进食以6分饱为宜；手术前排空膀胱。

（4)手部血管条件观察：手的血液供给主要来自桡动脉、尺动脉，它们互相吻合形成掌浅弓和掌深弓。经桡动脉穿刺行冠状动脉治疗要求桡动脉粗直、弹性好，另外置入鞘管会影响到桡动脉血流，因此要考虑到尺动脉代偿功能。术前常规行Allen试验，判断手部血液循环情况，以免发生手部缺血性损伤或坏死。本组患者术前进行Allen’s试验手部转红时间在0～5s，触摸桡动脉搏动明显，无上肢畸形、关节病变，为保护血管，术前禁在术肢腕部穿刺。本组有5例穿刺失败而经股动脉穿刺行介入治疗。

2.2术中护理

PCI整个治疗过程均在心电、血压、血氧饱和度及动脉内压力严密监测下进行。密切观察患者的神志、面色、心率、心律、血氧饱和度、血压变化以及有无心前区疼痛、恶心、呕吐等不适，建立并保持静脉通路通畅。导管室护士要熟悉患者的病情，要有细致入微的观察力、分析判断力，能预测到术中可能出现的问题，一旦出现并发症积极熟练地配合医生进行抢救。关注手术进程，特别在球囊扩张、支架释放过程中应密切注意有无发生低血压、心率失常等，还应注意再灌注心率失常或扩张后冠脉撕裂等并发症的发生，经桡动脉途径PCI，在行右冠状动脉造影时更需加强心电及血流动力学监测，因右冠状动脉发出分支有窦房结动脉和房室结动脉，防止导管插入过深导致窦性停搏、窦性心动过缓、房室传导阻滞、室颤等。作者做CPI时通常配备2名护士，1名观察神志面色，管理呼吸、除颤、给氧，传递导管，另1名管理监护、输液通路及用药。危重患者抢救再向心内科或急诊科调配1～2名护士参与抢救。

2.3桡动脉痉挛的预防

预防桡动脉痉挛包括三个方面：即心理、药物、操作［3］。前两者跟护理密切相关，作者经验是：（1）保暖：保暖是心理护理的基础，可以防止桡动脉痉挛，缓解患者的紧张情绪。（2）心理干预：营造温暖轻松的介入室氛围，用“拉家常”式介绍介入室环境及手术医生，实施心理疏导分散注意力；穿刺前站在患者头端，用双手拇指指腹反复轻柔地从眉间向两侧按摩至太阳穴，并把手术的每一步告知患者，让患者有心理准备，配合完成治疗。（3）术前准备好硝酸甘油、维拉帕米等扩血管药，术中及时给药。

2.4术后护理

(1)拔鞘管的护理：桡动脉压力较股动脉压力低，一般穿刺后出血不多，术后即可拔除鞘管。拔除鞘管后用无菌纱布折叠后按压在穿刺点上方1～2cm处，压迫15～20min，止血后用弹力胶布局部加压包扎。包扎后观察桡动脉搏动情况及手指活动情况。如患者诉手部发麻，手指颜色发紫，提示压迫过紧，影响静脉血液循环，应及时调整，如果穿刺局部有出血、渗血，提示加压过松或位置不正确，必须重新加压包扎。本组患者均出现不同程度的手部浮肿和紫绀，经解除加压包扎后逐渐恢复正常。桡动脉位置表浅，压力较股动脉低，出血机会少，术后立即拔除鞘管，压迫桡动脉止血。作者用8cm×10cm×12cm纱布块分别叠成小方块压迫穿刺点，并用优力舒弹力绷带加压包扎，为避免穿刺部位压迫过紧，应注意观察患者术侧桡动脉搏动及肢体是否青紫肿胀，感觉有无麻木，局部有无渗血、疼痛，嘱患者术肢抬高至胸前，限制腕关节活动24h、6h后拆除绷带。如患者手指颜色青紫并诉手部麻木，则提示压迫过紧，应适当放松。值得一提的是，老年矮个妇女，选择桡动脉穿刺时要谨慎。

(2)加强监护：PCI术后患者安置在CCU实施观察护理，持续予心电监护24～48h，注意有无心律失常情况，有无T波和ST段的心肌缺血改变及心肌再梗死的表现，术后常规做心电图，定时测量，直至血压平稳，但要注意低血压状态的变化。PCI术后患者常规行低分子肝素钠（钙）皮下注射和抗凝药物，注意观察有无出血倾向，定期监测出凝血时间。注意观察患者精神、神志等。

（３）穿刺肢体护理：由于手术过程全程肝素化，故易引起穿刺部位的出血和血肿，嘱患者避免剧烈运动，抬高患肢，腕部制动，保持腕关节伸直，预防上肢肿胀。局部加压包扎6h，观察患肢手部皮肤颜色、温度，桡动脉搏动情况，密切观察穿刺部位有无渗血或皮下血肿，如有异常或有局部疼痛应及时处理。避免术后患侧测量血压和静脉穿刺等操作。本组有265例患者出现手指麻木、疼痛明显，采用定时减压止血法，松开1次/2h，每次放松1～2min，6h后可完全放松，其余均于2～4h后放松，6h后完全放松。其中有4例重新包扎后出现面色苍白，头晕，出冷汗，血压下降等迷走神经反射现象，予减压放松及对症处理好转后再予重新包扎。

（４）活动及进食：返回病房后单纯造影者即可下床活动，行PCI术患者在术后4h后下床活动。鼓励患者进食，多饮水，以补充血容量和及时排出造影剂。

参考文献

[1]蒋金法，MicnelBerthet-Bouoler.经桡动脉和股动脉冠状动脉内支架置入术对比观察.中国介入心脏病学杂志，2000，8（4）：177.

[2]胡方斌，加藤修，中村茂.经桡动脉经皮冠状动脉腔内成形术.中华心血管杂志，2000，28（6）：430.