简化书写改进重症医学科护理记录单应用效果探讨

沈彩萍李玲

【摘要】目的：设计ICU监护记录单，探讨其在提高护士工作效率的作用。方法：总结分析科室原监护记录单的缺点以及存在的护理记录书写质量问题，优化改进后设计出新的监护记录单，新单改变书写格式，整合各项记录的布局，增加部分英文缩写、评估内容以及细致的护理要点，通过新的监护记录单与原ICU记录单就书写平均字数和记录书写质量评价进行比较。结果：改进后的新监护记录单记录平均字数少于原记录单，优化了书写内容，减少了书写的耗时，新单的书写质量高于原单的书写质量。结论：简化书写的ICU监护记录单显著提高了书写质量和护理工作效率。

【关键词】ICU监护记录；书写改进；护理记录单；应用效果

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2017）21-0303-03

一份标准、完整的护理记录，是体现护理理论在实践中的具体应用。规范ICU监护记录书写并提高记录书写质量有助于提高整体护理服务水平及消除安全隐患，维护护理人员的合法权益[1]。尽管护理记录在发展过程中仍存在着诸如标准化、规范化、系统化程度不高等许多问题,但是发达国家许多医院几年来的成功努力,已经向人们展示出了护理记录快速发展的强劲势头和护理记录在提高护理质量、提高护理人员业务技能、提高护理人员工作效率等方面的巨大作用[2]。在我科ICU监护记录书写中存在书写繁琐耗时以及很多书写质量问题，于是我们通过总结分析原监护记录单的书写问题，简化改进后设计了新的ICU监护记录单并应用于临床，新监护记录单自2015年6月份设计，从2015年7月开始使用至2016年6月这一年多来，效果报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

我院是一所三级甲等综合性教学医院，我科属综合性ICU，床位有22张，护理人员43人床护比1:1.95，护理人员平均年龄28岁。原监护记录单内容包括时间、意识、瞳孔、对光反射、体温、心率、血压、人工气道类型、呼吸机参数（模式、PEEP值、氧浓度）、特殊泵入用药配方及速度、出入量性质及量、护理措施、皮肤情况以及三班护士签名。

1.2简化改进监护记录单的设计方法

1.2.1原监护记录单分为三张A4表格，表三内容为：每半小时记录一次生命体征；每两小时书写意识状态以及翻身换水垫；特殊情况的报告医生以及护理措施情况。表二内容为出入量的记录以及24小时的出入量总平衡情况。表一内容为：书写APN三班的皮肤，管道和特殊泵入用药的配方和速度情况。总结分析原记录单的存在问题：表格多，记录书写内容繁多凌乱，特殊病情的记录不够简明直观，护理记录文字书写占用时间长，影响护士观察病情。

1.2.2版面设计新监护记录单采用A3纸横式排版，分为正反两面记录，横向折叠后与其他病历记录存档

1.2.2内容设计如图1为新监护记录单正面，主要记录生命体征，出入量和特殊用药情况。图2为新监护记录单背面，主要记录基础护理、管道护理、皮肤护理和特殊病情的护理记录。具体介绍如下

（1）新单正面包括：a眉栏信息：姓名、性别、年龄、床号、住院号、时间、页码、中医诊断、西医诊断和过敏史；b表格内左上方为APN每班评估患者GCS（Glasgow昏迷评分）和或镇静情况进行评分，评分标准参考见表格右上方；c特殊用药共分为10项空格，书写特殊静脉泵入用药的配方（如镇静镇痛用药、血管活性药、呼吸肌兴奋剂等），每项用药的泵入速度则写在每一竖表格对应栏里，根据生命体征变化记录变化的泵入速度数值。d表格从左至右依次为时间（正面记录整点数据，非整点特殊情况记录于背面特殊记录栏）、意识状态、瞳孔、对光发射、BIS值（脑电视频监测数值）、PCCI值（每次心脏搏动的心输出指数）、体温（斜杠下为物理降温后的测量体温值）、HR（心率）、BP（血压，斜杠上方写收缩压，斜杠写法写舒张压）、SPO2（血氧饱和度）、CVP（中心静脉压）、BS（血糖值）、体位、换水垫、辅助方式、吸氧浓度、机械通气参数（包括呼吸机模式、PEEP即呼气末正压、气囊压力值、呼吸机给氧浓度）、特殊泵入用药速度、入量（包括补液量、静脉推注入量、血制品输注量、鼻饲或口服量）、出量（包括尿液量、粪便量、胃液量、胃残余量、引流液量及其他）；e表格右方中间为每班的出入量统计以及各班护士签名，上方为该页记录的出入量总结，下方为该记录的质控员签名和质控时间；f表格下方为英文缩写的备注。

（2）新单背面包括：a表格由左至右分别为时间、基础护理、管道护理、皮肤护理、其它（包括痰液、尿液、粪便、胃液、引流液的性质、颜色的描述）、特殊情况记录以及各班护士的签名；b表格下方记录管道的名称、部位、置入深度、置管时间、拔管时间、换管时间。

1.3效果评价

随机选取原监护记录单与新监护记录单记录的机械通气患者各50例病历的监护记录，统计两组入选病历24h书写监护记录单的数字和质控情况，

1.4统计学方法

应用SPSS13.0统计软件进行统计分析，采用t检验，以P＜0.01为差异有统计学意义。

图2新监护记录单背面

2.结果

使用简化改进后的新监护记录单，护士记录字数少于原监护记录单（表1）；每份新监护记录单的平均书写时间与原单相比节省了24.5分钟；根据我院护理部的护理文书质量评价标准，在随机选取的各50份病历中，原监护单记录书写质量评价中，不合格率为22%，合格率为78%（其中良好率占38.5%，优秀率占39.5%），改进后的新监护记录单书写质量评价中，不合格率为6%，合格率为94%（其中良好率占42.5%，优秀率占51.5%）。可见，简化改进后的新监护记录单显著改善了护理记录的书写质量。

3.讨论

简化改进后的新监护记录单通过科室全体护士的实践试用并不断修改最终完成记录单的设计，该监护记录单由医院质控科医务科以及护理部批准备案。在推行使用过程中我们总结了新单的优点并开展一些培训工作保证了新监护记录单的书写质量，由如下几点：

3.1版面布局合理、直观

新监护记录单采用A3纸横式排版，分为正反两面记录，横向折叠后与其他病历记录存档。规范记录用纸和整理记录内容可以让信息更加清晰明了[5]，新单设计根据《广东省护理文书书写规范》[3]要求，整合了每个小时的患者的所有数据，采用每小时记录1次患者的生命体征，24小时的生命体征对应的生命支持和药物使用情况以及出入量情况均在新单正面展示，布局较原记录单清晰简明且一目了然，可以清晰看到患者一天的生命体征的数据变化，充分体现了记录的连续性同时也避免漏记或重复记录的现象。另外，表格每栏项目与记录之间以及每天APN三班记录均用粗线和细线显著标明，整体表格较原监护单清晰直观，布局合理。

当然，一些医院的ICU监护单对生命体征数据采用描点方式记录，使24小时的生命体征形成一个动态趋势图，我们在设计的过程中也尝试过设计动态趋势图表，而在实践过程中发现数值描点的错误率非常高，导致记录频繁重抄，这样便无法实现缩短护士书写监护记录的目的。不过，如果开展床边监护记录电子信息化，就可以解决这个问题，因为患者生命体征数据可以通过监护系统自动生成动态趋势图。

3.2简化书写形式，书写规范化和标准化

新单采用简化书写格式，正面除了眉栏、特殊用药配方及护士签名使用文字外，基本全部使用数字及国际通用的英文缩写形式记录，英文缩写格式详见正面表格下方的备注；特殊泵入用药的速度在相应时间空格内注明数字即可，省去了原监护单那样每次改变速度均需文字书写，从而大大减少了繁琐冗长的记录，节省了书写时间；

ICU患者具有病情危重、病情变化快等特点，医护人员除了要对患者进行药物仪器治疗外，还要密切观察和记录病情，故与其他科室相比，ICU护士的工作压力较大，工作内容繁琐复杂[4]，新单采用的简化书写格式可以大大减少护士的书写工作，而且所有的缩写格式在表格备注里均有注明，无需死记硬背，避免了主观的书写方式，也确保不同水平护士的书写能力都能统一规范书写，使书写标准化，也间接整体提高了护士的记录书写水平。

3.3新增评估及多个护理项目，内容重点突出，内容简明而全面

护理记录作为证明护理实践的记录，必须遵守“勤务”记录的原则：必要的不能漏记，不必要的不要多写，特别不能凭主观印象记录[2]。这就要求记录内容要突出重点，又要简明而全面。

新单正面增加了GCS评分和remssay镇静评分，每班护士均需对昏迷患者的进行GCS评分，对使用镇静药物的患者进行镇静评分，这两项不仅增加对患者病情的详细记录，更是提高护士观察力，评估能力等业务水平[6]。

基础护理、管道护理、气道护理以及皮肤护理等都符合护理记录的必要条件，为了达到“缩短时间”的要求，应尽量避免重复，尽量简单明了。针对这一要求，我们在新监护记录单背面，虽然增加了非常详细的各项护理项目，但均采用“√”形式表示对该项目的落实情况，省去了以前全部用文字在特殊情况栏里记录，从而导致原单的护理记录冗长繁琐不突出重点的现象；背面下方详细的管道说明，包括管路位置，置入深度，置管时间，换管时间和拔管时间，有助于轮班制的每一位管床护士均能掌握各管道的详细情况，避免因导管留置时间过长而引发并发症，保证患者的安全。

3.4特殊记录详略得当，缩短记录书写时间，提高工作效率

ICU作为专门收治急危重症的科室，患者的病情随时发生变化，特别是在抢救患者时，记录量大，新的监护记录单针对这个问题设计了新单的续页，续页主要用于连续严密记录抢救患者的情况。这种统一记录特殊病情的实时情况及处理措施记录，充分体现对病情的严密观察以及记录内容的严谨性，所要传达的内容一目了然，方便质控员进行质控，有助于护理小组有效地进行工作衔接。

3.5制定书写参考模板，组织书写培训以及学习相关法律法规

为保证新监护记录单的书写质量，我们制定了新单的书写参考模板，总结归纳特殊情况栏中常用的书写内容，标注容易疏忽错漏的内容，然后科室组织全科护理人员进行书写培训，对新监护记录单的填写进行了逐项的讲解说明，形成统一的书写标准。

组织全科护士学习相关的法律法规，从法律的角度充分重视护理记录单的填写，确保护理记录单的客观、真实，尽可能避免护患纠纷的发生[7]。

综上所述，我科简化改进后的新ICU监护记录单显著提高了护理记录书写质量和护理工作效率。希望能给同行一些借鉴作用。

【参考文献】

[1]沈春华，严仁辉，吴媛婷.运用品管圈活动降低ICU护理记录缺陷率的实践[J].齐齐哈尔医学院学报，2014年第35卷第24期.

[2]李新华，李宝军，护理记录在日本的临床应用及研究进展.国外医学·护理学分册，2000，19（6）；249-252.

[3]《广东省护理文书规范》.

[4]王娟，李亚丽.重症监护科护理人员心理状况调查分析[J].当代护士.2010.21(03)112-114.

[5]金木惠子.看护实践の科学，2000;25(2):38

[6]中谷美子.看护实践の科学，2000;25(2):25

[7]JlNXiu—rong,SHILi.GAOXia,ZHOULi—ping．OptimizationandapplicationofnursingrecordsheetintheIntensivecareunit.ChineseClinicalNursing,May2013,Vol,5,No.3