老年病人手术麻醉后认知功能障碍研究现状

高均平

【摘要】老年人手术后认知功能障碍（postoperativecognitivedysfunction，POCD）发病机制复杂、发病原因不明，现尚无有效防治方法，是目前麻醉学研究热点。麻醉对POCD发生的作用有不同观点，现有研究结果尚不足以进行Meta分析，但提示麻醉对POCD的影响不容忽视。文中就目前麻醉与POCD发生的研究进展做一综述。

【关键词】麻醉；术后认知功能障碍；学习记忆

老年人手术后认知功能障碍发病机制复杂，病因不明。麻醉对POCD发病的影响有不同观点，现有研究结果尚不足以进行Meta分析，但大量研究结果提示创伤和麻醉对POCD发生的影响贯穿整个麻醉过程。

1术后认知功能障碍概述

老年患者手术后出现中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格改变以及记忆受损。这种手术后人格、社交及认知能力和技巧的变化称为POCD。POCD发病机制复杂，原因不明，唯一确定的危险因素只有高龄。据国际认知功能障碍协作组织的大样本、多中心调查显示60岁以上的老人进行非心脏手术1周后POCD的发病率为25.8%，3个月后POCD的发病率为9.9%，且发病率与术中低氧血症、低血压无关[1]。POCD严重影响患者术后恢复，给患者、家人、社会造成极大负担，迄今尚无有效防治方案。目前普遍认为POCD可能是在神经系统老化、功能减退的基础上，由于围手术期诱发因素加重的神经系统退行性改变。

2麻醉对POCD发病的影响

2.1麻醉和手术应激和炎症对神经系统的损伤引发POCD围术期麻醉方式选择、管理及麻醉用药等一系列因素都可能引起应激反应，如局部麻醉应激抑制不全、麻醉管理中出现麻醉偏浅、围手术期镇痛不完善等，都可能引发应激反应。而应激反应可进一步引起中枢神经炎症反应。中枢神经系统（centralnervoussystem，CNS）炎症反应是CNS对应激、损伤、感染等产生的防御性反应，主要与神经胶质细胞尤其是小胶质细胞的激活关系密切。炎症反应是包括POCD在内大多认知障碍类疾病研究热点。Chen等[2]在动物实验中发现，激活神经中枢的自身免疫系统可导致级联神经炎性反应和持续的认知行为表现异常。Ramlawi等[3]发现心肺分流术后6h和术后4d，认知功能降低患者血浆中C-反应蛋白、IL-1β与IL-10的水平均明显升高，提示炎性反应可能在POCD发生的病理机制中发挥了关键作用。

2.2围术期麻醉用药影响中枢神经递质系统引发POCD全身麻醉药作用的详尽机制尚未完全明确。但已知围术期使用的各种静脉麻醉用药（包括术前用药和术后镇痛药）或吸入全麻药均可能抑制中枢神经递质系统而引发POCD。

麻醉手术前常使用的药物有抗胆碱能药物及镇静药。常用的抗胆碱能药物有阿托品、东莨菪碱等。阿托品和东莨菪碱都有致遗忘作用，其中东莨菪碱的致遗忘作用最强，阿托品次之。Mintzer等发现东莨菪碱可损害志愿者的情景记忆，但对语言记忆无影响。苯二氮类药是麻醉术前常用的镇静药，现临床最常用的咪达唑仑主要作用于网状结构和边缘系统的苯二氮受体，并可通过与GABA受体特异性位点结合，增强GABA的作用，而广泛存在于CNS中的GABA对记忆起负性调节作用。在大鼠被动回避反应实验中，镇静剂量的咪唑安定可抑制大鼠的记忆获得和巩固，并维持较长一段时间，由此推测麻醉前使用咪唑安定，可能是导致大鼠POCD发生的因素之一。POCD国际多中心研究发现，术前使用苯二氮类药物可降低老年患者术后远期POCD的发病率，而术后使用苯二氮类药物不增加POCD的远期发病率。静脉麻醉药可抑制多种神经递质系统。丙泊酚是现在最常用的静脉麻醉药，其分子结构特殊，进入血脑屏障后可通过选择性减少不同脑区域的血流并降低脑糖代谢率，减少神经元的兴奋性活动。一方面通过增强抑制性神经递质GABA与GABA受体的结合，或直接作用于GABA受体复合物引起抑制性激发电位，开放氯离子通道（chloridechannel，CL），增强GABA的神经抑制作用；另一方面通过抑制谷氨酸在中枢的释放，降低兴奋性神经元的活性，从而抑制了大脑皮层、皮层下区、丘脑和中脑，产生麻醉作用。胡宪文等[4]发现氯胺酮可致微清蛋白阳性中间神经元表型缺失。

3展望

POCD在老年人手术后发病率较高，危害性较大。综上可见，麻醉对POCD发病影响贯穿整个麻醉过程，虽然麻醉药本身对POCD发病影响尚存争议，但纵观整个围术期麻醉管理过程对POCD发病的影响不容忽视。然而POCD发病机制尚不明确，研究过程中存在大量问题有待解决。首先，临床研究工作中由于存在伦理问题、诊断标准不一、主观性较强等诸多问题，造成发病率等结果报道不一。而动物实验研究中存在诸多局限，如检测动物认知功能现国际上最常用的是水迷宫，水迷宫用于检测大鼠的学习记忆的能力具有较高的敏感性，然而水迷宫检测的仅仅是空间学习记忆能力，而POCD病人存在多种形式学习记忆障碍，在动物身上很难进行检测。故建立统一的、更加客观的POCD临床诊断标准，寻找更合适的动物认知功能检测工具，是目前研究急需解决的问题。其次，POCD临床表现多样，既有长期病例，也有短期病例，有工作记忆受损为主，也有长时记忆受损为主，长时记忆受损病例中既有情景记忆受损为主，也有语义记忆受损为主的等，不同病例都可能具有不同的发病机制，这些提示我们在研究过程中应将不同病例进行区分研究，以寻找更明确的发病机制，为POCD防治提供基础。

参考文献：

[1]MoilerJT，CluitmansP，RasmussenLS，etal．Long-termpostoperativecognitivedysfunctionintheelderly．ISPOCDinvestigators．Internationalstudyofpost-operativecognitivedysfunction

[J]．Lancet，1998，351（9106）：857-861．

[2]ChenJ，BuchananJb，SparkmanNl，etal．Neuroinflammationanddisroptioninworkingmemoryinagedmiceafteracutestimulationoftheperipheralinnateimmunesysteml[J]．BrainBehavImmun，2008，22（3）：301-311．

[3]RamlawiB，RudolphJL，MienoS，etal．C-reactiveproteinandinflammatoryresponseassociatedtoneurocognitivedeclinefollowingcardiacsurgery[J]．Surgery，2006，140（2）：221-226．

[4]胡宪文，胡义凤，胡玉萍，等．七氟醚预处理对局灶性脑缺血再灌注后大鼠空问学习与记忆能力的影响[J]．医学研究生学报，2009，22（4）：355-358．