结肠代食管术治疗食管良性狭窄5例

薛杨赵长明孙小康

【关键词】结肠代食管；食管良性狭窄；手术治疗

【中图分类号】R655.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）17-0211-02

食管良性狭窄多见原因为创伤性狭窄及腐蚀性狭窄，多数情况下患者首选创伤小的内镜下食管扩张或支架安置术，但当瘢痕形成严重时，食管管腔广泛阻塞，机械性扩张不能有效解决问题，此时就需考虑手术治疗，结肠代食管术是现今解决这一问题的有效术式。现总结我科3年来5例结肠代食管术治疗食管良性狭窄的经验。

1.临床资料

2013年5月至2016年7月，我科收治5例食管良性狭窄患者，男3例，女2例，年龄24～62岁（平均42岁），狭窄原因均为腐蚀性狭窄，其中括强酸1例，强碱3例，农药1例；食管全段狭窄1例，上段狭窄1例，中下段狭窄3例；病程8～14个月，平均10个月；3例曾行胃镜下扩张，2例行食管支架安置。所有病例术前均未行任何手术治疗。

2.方法

5例患者均在全麻下行结肠代食管术：旷置病变食管，腹部正中切口游离横结肠及降结肠，经胸骨后隧道将结肠提至左颈，在颈部行食管与结肠吻合。术前常规进行肠道准备，术中要点：（1）所需结肠长度最好比测量长度长2～3cm，避免移植结肠段张力过大导致结肠段坏死；（2）注意伴行静脉通畅情况，其回流障碍易导致肠段水肿坏死；（3）保护好边缘血管，特别注意保护静脉，防止血管扭曲与痉挛；（4）胸骨后隧道要宽敞，结肠段通过时，要用盐水冲洗该隧道，有助肠管通过；（5）避免吻合口缝合过密。

3.结果

本组5例患者，手术过程均顺利，无术中死亡情况。手术时间165～285分钟。术后出现吻合口瘘1例，经伤口换药引流后痊愈；肺部感染2例，治愈出院。术后平均住院日13天。5例患者随访0.5～2年，出现返流症状1例，长期口服胃肠动力药效果良好，其余均无不适出现。

4.讨论

食管良性狭窄形成的共同因素是损害粘膜下层，导致瘢痕形成，最后发生狭窄。经过详细调查病史，纤维镜及X线钡餐造影检查后，可明确狭窄的部位、程度、长度，为选择治疗方法提供重要依据。对于扩张无效的食管腐蚀性狭窄，国内外学者大多认为，伤后6个月后手术较为合适[1-2]，以防止术后残余食管再狭窄。腐蚀性损伤多会涉及整个上消化道和呼吸道，在术前，要注意了解下咽（梨状窝）、喉、食管、胃的灼伤情况。如狭窄发生在食管入口水平，则需考虑行结肠下咽（梨状窝）吻合；如狭窄在下咽腔（梨状窝）水平或喉、会厌均有损伤，则要考虑行全喉切除，气管造口，结肠-喉或结肠-口底吻合；对胃部灼伤挛缩者，则行结肠-空肠吻合。对于食管腐蚀后局限性狭窄患者，可考虑食管扩张术（放射介入或胃镜下）。经反复扩张效果不佳或发生穿孔时，可行结肠代食管术。

经过多年的发展，结肠代食管手术适应症已扩展为包括食管癌、食管良性狭窄、终末期贲门失弛缓症、食管破裂、食管穿孔、先天性食管闭锁等。同时根据国内外手术报道，该手术并发症发生率降至15.7%，死亡率为1.8%[3]。术前应做好充分的评估，有无手术指征、营养状况如何、能否耐受手术，同时还应完善术前准备，结肠准备情况尤为重要。术前的结肠镜检查是必要的。钡灌肠以及结肠血管造影对手术本身并无多少帮助。研究证实，血管弓发育较恒定完全，保留一支血管弓便可保证所选择的结肠段的血液循环；同时结肠本身系膜均较长，可保证足够的长度进行食管重建；结肠具有较强的抗酸能力，胃酸反流对其影响较小；保留胃的存在，保存了正常消化功能[4]。所以在结肠代食管术后随访过程中，大多数病人都对术后生活质量满意。对于食管良性狭窄病人，特别是年轻患者，为保证患者术后生活质量，结肠代食管手术是目前治疗的较好选择。对于腐蚀性食管狭窄段是否切除尚有争议[2.5-6]。我们认为，腐蚀性食管狭窄段的癌变发生率很低，故应允许旷置食管；留置的闭锁食管因其粘膜腺体已遭破坏、丧失功能，发生食管囊肿的机会较少。逆蠕动结肠移植术后，吻合口处内压增高，影响吻合口愈合。采用横结肠顺蠕动移植术与食管及结肠的生理学相一致。为防止吻合口狭窄，可采用切除左侧胸锁关节及锁骨头1.5cm左右，以达到使吻合口区宽松的目的。吻合采用粘膜对粘膜、肌层对肌层的吻合方式，同时争取术中吻合时，吻合口直径在3cm左右，最终取得较好的效果。治疗食管颈段化学灼伤或颈食管癌侵蚀喉部的病例，往往需作包括食管起始部的全食管切除术，并用结肠代食管重建。结肠-下咽吻合术时应注意下列要点：（1）切断食管起始部时，勿损伤环状软骨膜。（2）游离颈段食管时防止损伤喉上神经及喉返神经。（3）分别将结肠前壁与环状软骨膜缝合，两侧壁与梨状隐窝缝合，后壁与咽后壁黏膜缝合。吻合时避免黏膜外翻。（4）下咽腔周围组织疏松，淋巴组织丰富，易感染形成脓肿，因此，术中应注意完善止血，尽可能减少污染和损伤，术毕应于吻合口下放置含多个侧孔的细软橡皮管引流。

吻合口瘘仍是结肠代食管术发生率最高的术后并发症。本组发生1例。我们认为预防吻合口瘘应注意以下几点：（1）应保证足够长的移植肠段，尽量选用顺蠕动吻合，以减小吻合口张力和防止供血血管的紧张[7]；（2）结肠口径较大，建议颈部食管结肠端侧吻合或行套入式吻合；（3）充分的术前肠道准备，术中尽量避免术野的污染；（4）术前尽可能纠正各种合并症，改善患者的营养状况，增强机体的免疫能力。

结肠代食管术后远期并发症主要是吻合口狭窄、反流和食物运行障碍[8]。吻合口狭窄经内镜下扩张后可缓解。结肠重建食管术后反流比胃代食管少且程度轻，经内科保守治疗均缓解。不影响生活。食物运行障碍表现在进固体食物时运行迟缓．但进流质饮食不受影响。发生原因可能是手术时移植肠管未拉直，有冗长或扭曲。手术中要求行结肠胃吻合和结肠空肠吻合前将冗余的结肠从胸腔中回纳至腹腔。如果出现上述情况。可以考虑手术治疗。切除冗长肠管或矫正扭曲。

自1911年Kelling首次提出结肠代食管的理念，结肠代食管术应用于临床超过百年，虽然该手术术前需充分准备，术中操作复杂、操作区域广、吻合口较多，术后并发症发生率较高，导致该术式一直未被广泛开展。然而，随着国内外学者对结肠代食管术的研究在临床上的应用逐渐趋于成熟，特别是在食管良性疾病中的应用，此术式已成为胸外科医生的可靠选择。

【参考文献】

[1]顾恺时，主编.胸心外科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1993.487-488.

[2]苏应衡，郭兰敏，主编.实用胸部外科手术学[M].济南：山东科学技术出版社，1996.614-615.

[3]高尚志，程邦昌，涂仲凡，等畅提高结肠代食管术疗效的经验总结[J].中华胸心血管外科杂志，2003；19（6）：338-40.

[4]Kesler.KA,PillaiST,BirdasTJ,etal.Superchargedisoperistalticcoloninterpositionforlong-segmenttesophagealreconstruction[J].AnnThoracSurg,2013,95（4）:1162-8.

[5]BenderEM,WalbaumPR.Esophagogastrectomyforbenignesophagealstricture.Fateoftheesophagogastricanastomosis.AnnSurg,1987,205:385-388.

[6]范利民，陈文虎，黄偶麟，等.结肠代食管治疗食管腐蚀伤后瘢痕性狭窄.第二军医大学学报，2000，5：428-431.

[7]宋怀先.结肠代食管手术26例临床经验总结[J].实用医院临床杂志，2005，2(2)：69-70．

[8]程邦昌，夏军，刘昔平，等.结肠代食管术后远期并发症的观察，2007，45（2）：118-120.