过程控制视角下的洁净手术部运行分析

阚晓东

【中图分类号】R722【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)17-0342-03

洁净手术部是现代医学技术和工程技术交融的集中体现，是降低病人手术感染，推进高难度手术发展的空间载体。伴随无菌理念的渗入以及对手术高质量的追逐，不断创新手术环境越来越受到各级各类医院管理层和医护人员的关注和认同。洁净手术部是集装饰装修、净化空调、强电弱电、医用气体、器具装备、消防监控等多功能设施于一体的复杂系统，是医院综合实力和技术水平的最高展现，是对生命尊重的淋漓彰显。洁净手术部的高标准隐含了众多的技术、经济以及社会道德因素，引发并抬升了运行管理的复杂性。从过程控制的视角，分析洁净手术部的运行层面，探究管理缺陷，有利于对洁净手术部的运行实施有效的缺陷修正，从而提高洁净手术部的整体环境质量和运行绩效，降低和杜绝手术感染的情况发生。

一、过程控制理论的内涵和实践意义

过程控制是控制理论、生产工艺、计算机技术和仪器仪表知识等相结合的一门综合性应用学科。过程控制的任务是在了解、熟悉、掌握生产工艺流程与生产过程的静态和动态特性的基础上，根据工艺要求，应用控制理论、现代控制技术，分析、设计、整定过程控制系统。过程控制的任务是由过程控制系统的工程设计与工程实现来完成的。过程控制可分为简单控制和复杂控制，复杂控制的内容较为丰富，分为四种类型，即串级控制，前馈控制，大滞后补偿控制；比值控制，分程与选择性控制；多变量解耦控制；模糊控制，预测控制。

对于系统来讲，各个子系统之间存在着严密的相关性。由于子系统的相关性，我们不能将各个子系统效能的简单算术平均看作是系统的整体效能。洁净手术部涉及多学科、跨专业、宽领域，在运行过程中，无论哪个环节、哪个细节出现问题，都会影响整体净化效能的发挥，因此利用过程控制理论对净化手术部的运行实施管理不失为一条捷径。

在绝大多数手术医生和病人的惯性思维中，都对手术的结果给予了高度的重视，而对手术环境以及手术环境所带来的危害却知之较少。手术环境需要多种工种、多种设施的支撑，完全依赖功能设施齐全的手术空间难以实现，完全依赖化学消毒灭菌也难以凑效，这就需要创建一个综合性的保障措施来维护手术环境的质量。在近几年的临床实践中，国家对抗生素的应用进行了控制，做出了明确的规定，以杜绝抗生素的滥用。另一方面，人们对手术感染控制的理念和方式也发生了巨大的变化，从“补救”措施转向“预防”措施，从依靠药物消毒手术环境、患者服用抗生素来控制感染，转变为切断所有污染途径，阻止细菌接触手术创口，从对结果实施控制转变为对手术全过程的控制。对手术环境实施全方位的过程控制，不仅可以有效地提高手术空间的环境质量，同时对降低抗生素的使用、减少病人的医疗费用可以起到积极的促进作用。

二、洁净手术部运行过程存在的若干缺陷及修正路径选择

从《标准》和《规范》颁布实施至今，不到十年光景。2003年非典过后，我国医疗行业的基本建设才得以迈上快速发展之路，屈指可算，我国洁净手术部的正规发展历史不足六年，无论是在技术创新上，还是在运行管理上，与发达国家相比，还存在着相当大的差距。以《标准》和《规范》为蓝本，分析我国当前医院洁净手术部的运行过程，仍有若干明显的遗漏与缺陷。

1、洁净手术部建设规范的认识和运用

国家建设部、卫生部于2001年、2002年先后颁布实施了《医院洁净手术部建设标准》（简称《标准》）和《医院洁净手术部建筑技术规范》(简称《规范》)，为我国医院洁净手术部的设计、建设、检测等提供了重要依据，使得我国医院手术部的发展实现了质的飞跃,人文关怀理念有所凸现。在《标准》和《规范》里，对洁净手术部的设计方案、材料选择、施工工艺、检验检测、技术标准、使用维护等方面都给予了明确规定。

洁净手术部作为一项复杂的系统工程，具有前期投资额度大，施工难度强，工艺要求精，后期使用成本高的特性，这无疑会增加医院的运行负担，给医院的综合管理了带来崭新的挑战，所以在目前在建或已建成投入使用的洁净手术部，能真正符合《标准》和《规范》要求的并不多见，或多或少的存在着不足。原因之一则是医院管理层和手术部医护人员对《标准》和《规范》的认识依然停留在肤浅的表面，对其意义，尤其是对专业性术语的含义难以通晓，建设程序、分区布局、功能实现等方面有些模糊不清。其次是洁净手术部建设监理人才的匮乏，洁净手术部的建设属于一个新兴的领域，与工程主体建设、设备安装、装饰装修相比较，具有较大的差别，利用普通工程监理势必会影响到洁净手术部的工程质量。因此洁净手术部的工程监理，建设单位必须给予高度重视，应予聘请专业的监理人员跟进监督工程质量。其三，由于我国洁净手术部的建设与使用起步较晚，在经验的积累方面依然相对薄弱，普遍适用型的经验更是捉襟见肘，这就需要医院管理层和施工单位务必着眼于《标准》和《规范》，按要求分步分段实施。

2、洁净手术部设计方案的选择与优化

论证设计是洁净手术部工程的前站，这一阶段往往被医院管理层所忽视，其原因就是医院管理层对洁净手术部的认识偏差，其思维定势依然固化于只要选择好设计单位和施工单位，就会得到一个高标准、高质量的工程。选择资质较高、技术精湛的设计与施工单位固然重要，但是除此之外，医院并非只是坐享其成，医院自身仍有相当多的工作要做，重心即是对工程设计方案的选择和优化上，科学、先进、新颖的工程设计方案需要无数次反复的论证、优化、组合。

首先，医院的管理层和使用部门的相关人员在深入了解国家有关洁净手术部建设标准和规范的基础之上，积极借鉴其他单位的建设和运行经验，准确把握我国洁净手术部的现状及今后的发展趋势，以有效避免不必要的弯路，进而实现整体绩效的最大化，节约建设和运行成本。其次，组织手术部净化方面的有关专家对建设和备选方案进行论证，根据医院的自我优势和劣势，确定适合医院长远发展需要、既经济又实用的设计思路。其三，应该加大市场调研力度，实地考察那些设计新颖、功能齐全、设施先进的净化手术部，对其运行过程中的先进经验予以合理借鉴，对其不足制订出科学、合理的决方案。其四，设计方案的选择与深化，不同的设计单位，在手术室净化方面具有不同的风格，各有自己的专长，对于不同的设计方案需要医院进行认真比较，舍弃缺陷，取其优点，然后集于一身，从而绘就出一幅完美的设计方案。

3、洁净手术部感染源的发现与控制

解决问题的前提是发现问题，惟有探究出问题的真正原因，才能辅之以有效的解决途径。洁净手术部实现的前提就是对各种感染源实施全面的控制，因此有必要对手术部的各种感染源进行分类归集，哪些是技术层面的，哪些是管理层面的，哪些是重点控制对象，这些方面在目前多数洁净手术部的运行过程中普遍处理不当，呈现的多是头痛医头、脚痛医脚的无章无序现象。

在临床实践中，通常认为手术切口的污染来源于内外两个方面，即内部感染源和外部感染源。内部感染源是通过术前皮肤清洁不当引起病人自身感染，外部感染源包括未经消毒的器具、手术部内医护人员产生的液滴的扩散、空气中的液滴和灰尘，这些感染源通过接触、转移等方式把微生物粒子传播到手术切口。通过对感染源的分析，我们不难总结出，控制洁净手术部的感染应该包含两个方面的内容，一是清除感染源，二是切断传播途径。感染源是客观存在的，控制的目的就是减少感染源的产生，提倡积极预防为主的理念，充分利用先进的管理技术，不仅可以有效地降低感染源的数量，而且可以大幅度地降低综合控制成本。

4、空气消毒是净化技术处理的延续

在很多医院管理层、使用者，甚至是一些净化方面专家的人事观念中，都有一种这样的自信，那就是经过洁净技术处理过的空气无须再进行消毒处理。不可否认，空气净化技术突飞猛进，净化效能也日新月异，但是病菌的滋生更是层出不穷，疾病谱的不断变化与翻新说明了一些曾经不被人们所认识的病菌在不断的出现。任何空气消毒技术都有其自身难以克服的缺陷，在技术参数之内的各种微粒可以得以有效的清除，但是在此之外的，就显得有些力所不及。因此可以断言，经过净化技术处理后的空气不足以达到无菌要求，仍需实施进一步的消毒处理，以避免二次污染。目前在医院洁净手术部使用的空气消毒方法大致有两种，一种是药物消毒，另一种是物理消毒，不同的消毒方法都有自身独特的一面和相应的作用范围，无论采取哪一种方式，都必须围绕无菌理念的原则进行，实施动态灭菌。相关资料及文献阐述了甲醛是一种致癌物质，紫外线照射能量较低，对高度抗性的微生物如耐辐射微球菌属、枯草杆菌、芽抱等的火菌效果不佳，空气洁净器是目前较为理想的手术室空气消毒方法，具有广谱杀菌、洁净空气、除臭、除霉等功能。洁净手术部具有不同的作业区域，是利用单一消毒，还是组合消毒，应以无菌要求为前提，综合考虑管理及经济方面的因素。

5、感染源接触性传播途径的整治

在洁净手术部的空间区域，引发感染的途径有多种多样，主要是接触途径，并非空气途径。空气净化措施只对预防患者感染具有潜在的优势，并不能完全保证患者绝对不受感染。实践证明，往往区域无菌程度越高、管理越严的手术室，病人通过直接接触感染或医生无菌操作不当而引起感染的可能性越大。因此加强综合无菌控制和管理，制定全过程、全方位的保障措施，也是无菌手术室建设的重要工作。在洁净手术间内部，和病人接触的主要有手术器具和医护人员，对于手术器具可以通过严格的消毒处理来达到无菌状态，但是对于医护人员来讲，实现无菌难度就很大，当前医护人员穿戴的手术衣帽则是重点关注的对象。美国的专家学者认为手术区域单纯依靠净化风量的稀释是不可取的，应该直接控制主要污染源即室内医护人员。手术衣把手术医生罩了起来，等于将污染源隔离。如手术衣具有不发尘(或不掉纤维)和透气不透菌(或能排气)的性能，则能大大地降低发尘发菌，有效地保护手术切口，相应地可以减少稀释的风量，这是一项更节能的措施。美国很重视手术衣的开发和推广使用，在无菌手术衣(被动防护)和排气的手术衣(主动防护)的研究占据世界领先，也被广泛的应用于临床实践。美国的这一做法，我们应该予以积极的借鉴，加大手术衣帽的研发力度，减少接触感染几率。

6、监测机制是确保洁净手术部安全运行的保证

高标准的硬件设施，必须辅之于科学的管理，才能实现更大的绩效。在洁净手术部的管理上，诸如制度建设、责任分配、人流物流管理、卫生清洁消毒、设备管理等方面都赋予了严格、细化的管理内容，在落实方面也基本达到了井然有序的状态。但是美中不足的情况也有所存在，对于洁净手术部的空气检测仍是一个缺憾。任何环节的错误都将会破环手术室的整个无菌环境，实施全方位的管理成为必然。因此制订完善的洁净手术部空气检测机制，应该成为共识。洁净手术部空气检测包括静态检测和动态检测，检测的内容包含尘埃粒子数和空气沉降菌落数。通过检测，不仅可以了解净化设备的运行状况，而且对手术部的管理也是一种有效的监督。依据检测结果，我们可以更好的分析洁净手术部的整体运行状况，发现不足，从而制定整改措施。通过静态与动态监测的数据比较，可以分析出感染源和感染途径，可以辨清重点治理部位。洁净手术部的检测应予建立长效机制，不断地总结经验和教训，不断地改进和完善。