脑出血的外科治疗进展

韩世波靳国伟陈跃平

出血性脑卒中占全部中风患者的21%-48%，死亡率和致死率居各类卒中之首，发病后1个月内死亡率高达30%-50%，存活者中超过30%遗留有神经功能障碍。本文就脑出血的病因、手术方法、手术时机做一综述。

1.脑出血的病因

1.1高血压所导致的小动脉分支破裂和脑血管淀粉样变是在各类脑出血中最为常见的病因。因此血压控制不良是导致脑出血主要因素。高血压脑出血多发生在大脑基底节和丘脑，占全部脑出血的60%-70%，脑桥出血、小脑出血、脑叶出血各约占10%，脑室出血占2%-5%。壳核出血常侵入内囊和破入侧脑室，血液充满脑室系统和蛛网膜下腔；丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室，向外可损伤内囊；脑桥或小脑出血则可直接破入第四脑室或蛛网膜下腔。

1.2动脉瘤居脑血管意外病人中的第三位，仅次于脑血栓形成及高血压脑出血。动脉瘤囊壁破裂造成大出血，并常伴有脑挫裂伤、水肿、血肿以及脑疝。出血的表现方式有两种，单纯蛛网膜下腔出血占85%；颅内血肿占15%，颅内血肿可以伴有蛛网膜下腔出血或脑室內血肿，血肿一旦形成除有定位症状外还会有颅内高压症状，如不及时手术可能因脑疝而死亡。

Rinne[1]等报告大脑中动脉破裂发生脑内血肿的发生率为43%，而4%-19%是由其他部位动脉瘤破裂出血造成的。陆明雄等[2]发现大脑中动脉动脉瘤伴发血肿的发生率远高于其他部位的动脉瘤。

1.3脑血管畸形主要为动静脉畸形,动静脉畸形是由一团动脉、静脉及动脉化的静脉样血管组成，动脉直接与静脉交通，其间无毛细血管，它是一种先天性疾患，在胚胎早期，原始的动脉及静脉是相互交通的，以后由于局部毛细血管发育异常，动脉及静脉仍然以直接沟通的形式遗留下来。出血是动静脉畸形最常见的症状，约占52%-77%，半数以上在16-35岁之间。出血可至脑实质或脑室内和蛛网膜下腔。因是扩张的静脉出血，所以不像动脉瘤出血那样剧烈。研究表明[3]脑动静脉畸形致畸形血管团破裂出血后引发5％～10％病死率和30％～50％致残率，严重威胁人类健。

1.4其它引起脑出血的病因还有：①烟雾病是一组以双侧颈内动脉末端及其大分支血管进行性狭窄或闭塞，且在颅底伴有异常新生血管网形成为特征的闭塞性疾病，病因不明。其临床表现复杂多样。成人患者多表现为脑出血症状，首次出血后46%的病人能恢复优良,7%的病人死亡[4]。②颅内肿瘤可以引起出血，主要以支气管肺癌、黑色素瘤、绒瘤、胃癌等转移性肿瘤最常见。脑实质出血是肿瘤出血最常见的一种类型，大多表现为瘤内出血，仅一小部分以肿瘤周围出血为临床表现。出血性脑肿瘤卒中占同期所有颅内出血的l％～10％[5]。脑肿瘤卒中多以急性起病为表现，初诊时易误诊为脑出血[6]。③此外各种原因引起的凝血功能障碍也能导致颅内出血，其中包括：溶栓药物导致的医源性颅内出血，血液系统疾病，抗凝药物的应用等。

2.脑出血的手术治疗现状

脑出血造成患者致死和致残的主要机制为：血肿的占位效应、脑水肿、梗阻性脑积水、血液的有形成份对全脑和局部血管的刺激及细胞毒性作用。脑内血肿手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。但是不同资料、不同单位，对手术指证的选择也不同，主要结合患者的神经功能状况、出血部位、出血量、病情的演变、患者及家庭成员对疾病的关注程度，综合考虑，选择相应的手术方式进行治疗。现阶段比较常用的手术方法有：立体定向术、钻孔血肿清除（抽吸/碎吸）溶解引流术、侧脑室穿刺引流术、微骨窗入路血肿清除术、经侧裂-岛叶入路显微手术、神经内镜血肿清除术、传统开颅血肿清除术。

2.1立体定向术立体定向血肿排空术，由于在局麻下操作，手术方法简便，手术时间短，安全有效且创伤小，因此应用广泛。立体定向治疗高血压脑出血的手术适应证，基底节区或丘脑血肿量≥15ml,如脑内血肿量较多且已发生天幕疝或枕骨大孔疝才不适于此术式;GCS计分7-12分,中线结构移位≤1.0cm;基底节区或丘脑出血破入脑室系统,脑室系统积血并扩张,可在行基底节血肿腔置管引流术的同时行脑室外引流术；脑内深部出血,血肿量>30ml,GCS评分小于12分，临床病情分级为Ⅰ-Ⅱ级病人[7]；年老体弱及一般情况较差的病人。立体定向血肿抽吸引流术不适于意识状况差,中线结构明显偏移,术前脑疝形成或估计颅内压过高,脑水肿较严重者,且不能直视下止血,不能同时行去骨瓣减压术,不能完全替代传统开颅血肿清除手术。因此要把握好手术适应证,严格选择病例。

2.2钻孔引流碎吸术合并有慢性疾病的老年患者，难以耐受全麻的患者，可采用微创穿刺引流术。微创穿刺引流术创伤小、操作简单、特别适合于老年患者的抢救，是治疗脑出血的有效手段。此法简单易行，在急诊室和床旁均可施行，不受场地和设备限制。但是此方法缺点为非直视下操作，止血困难，清除和引流血肿速度缓慢，再出血的风险较大、血肿量清除不彻底，术后引流管容易堵塞及脱出，容易感染。

2.3微骨窗入路血肿清除术小骨窗经外侧裂开颅术的应用得益于显微手术的发展，显微镜下操作经外侧裂由岛叶进入血肿腔，对脑组织的损伤少，且对脑组织的牵拉减少，提供了极好的照明，对患者损伤小，出血少、对脑组织损伤轻、对重要器官干扰少的优点，具有迅速有效清除血肿，手术简单，耗时相对较少，直视下止血，无钻孔引流术盲目性大、无法止血等缺点，骨窗小，术后在颞肌覆盖下，可不必再次颅骨修补术。但该术式视野小，止血较困难，需良好照明，减压不充分。要求术前定位准确，同时要避开功能区，无大骨瓣开颅血肿清除术后的去骨瓣外减压作用。受手术显微镜及手术医师镜下操作熟练程度的限制，基层医院难以开展。

2.4经侧裂-岛叶入路显微手术随着显微技术的发展，经侧裂-岛叶入路显微手术治疗脑出血逐渐在临床上推广，这种手术是通过外侧裂自然间隙，不损伤皮层组织，通过显微外科技术切开1cm左右岛叶皮层很容易进入血肿腔，轻柔清除血肿，对脑组织几乎无损伤，血肿清除彻底，术后脑组织反应轻，神经功能障碍恢复快。景文记等[8]采用经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血患者51例认为此种术式特别适用于基底节脑出血，能彻底清除血肿、减少脑组织及动静脉的损伤、可去除骨瓣，有效降低颅内压，有利于神经功能恢复。吴建东等[9]应用Toth水解剖技术显微手术治疗50例高血压壳核出血，取得良好效果。

2.5神经内镜血肿清除术随着神经内镜在临床的应用逐渐增多，也为高血压脑出血的手术治疗提供了一个全新的方法。神经内镜可以直视下迅速彻底清除血肿，减压充分，残留血肿少；内镜光源充足、视角大，可以在直视下清除血肿，止血彻底；术中牵拉小，对正常脑组织和血肿周边受损脑组织影响小；手术时间短，手术和麻醉对患者的影响小，特别是对老年患者，能减少术后并发症的发生。然而，神经内镜技术目前尚不完善，临床运用中还有一定的局限性。术者应熟悉内镜下解剖和显微内镜技术，对术者的内镜技术要求高，遇大出血时止血困难，且对病情发展快、短时间内已形成脑疝、处于深昏迷状态、血肿周围水肿严重、中线移位>1cm者，单纯在内镜下行血肿清除不足以缓解颅内高压，无法代替传统的开颅血肿清除术。

2.6侧脑室穿刺引流术脑室血肿多由于原发性高血压丘脑或基底节出血破入脑室所致，脑室内出血后血块可堵塞脑室系统，造成颅内压骤升，同时脑室扩大使得脑深部重要结构受压和破坏，严重者可造成脑疝，而出血本身及其分解产物也对脑干、下丘脑等重要结构有刺激作用，出现高热、呼吸、循环衰竭等，病情多较严重。保守治疗不能促进血肿的吸收，血肿压迫时间越长，受损的神经功能越难以恢复，致死、致残率高，开颅血肿清除脑室内血肿，创伤大，对正常组织损伤严重，并发症多，目前已很少采用。单纯脑室外引流，引流管易被血凝块堵塞，引流时间长，导致治疗效果不佳。近年来，国内外文献报道脑室外引流结合尿激酶灌注已成为治疗脑室出血较为理想的方法。尿激酶注入脑室，可加快脑室内血凝块的溶解，迅速解除血肿的占位效应，明显缩短拔除引流管的时间Coplin[10]等研究发现双侧脑室外引流加尿激酶灌注治疗脑室内血肿，三脑室积血平均3.5天消失，显示应用尿激酶后，能取得良好治疗效果。但尿激酶的具体用量及尿激酶注入血肿腔后引流管的夹闭时间，现今仍无统一标准，尚需大样本随机对照临床试验进一步验证。

2.7传统开颅血肿清除术优点是可在直视下彻底清除血肿，术中止血彻底，减压充分，当颅内压下降不明显时还可以改换术式，做去骨瓣减压术。缺点是手术时间长、创伤大，多需全身麻醉，对颅内环境干扰明显，损伤后水肿严重，增加患者负担。患者术前意识差，出血时间短且迅速，脑叶出血超过30ml,皮质下1cm内的出血，目前仍推荐开颅血肿清除术。

3手术时机

脑出血后由于血肿占位和继发性脑水肿引起急性颅内压增高,导致脑干受压或脑疝,这是早期死亡的主要原因。因此,迅速有效地解除急性颅内压增高是治疗成功的关键。但是外科手术治疗高血压脑出血的手术时间窗仍然没有统一的标准。陶保平等[11]研究发现再出血多发生在第一次出血后6h内,发病后3h内血肿继续增大的患者占30%,6h后则降为17%,24h为0,早(<5h)手术易发生术后再出血。王鹏等[12]回顾性分析124例高血压脑出血手术病例,分析总结不同的手术时机与术后再出血的相关性，认为出血6-8h进行手术治疗,术后再出血率明显下降，降低手术治疗的致死致残率。陆健等[13]认为高血压脑出血患者手术时机选择在发病后7-24之间进行，其手术疗效较好，术后颅内再出血风险以及并发症发生率较低，是最佳手术治疗窗。但有些学者提出过早的清除血肿易致再出血,在出血后6h或7h内手术治疗有一定的风险性。目前，大多数学者倾向于早期或超早期手术(6-7h以内)。出血量大应及时手术以挽救生命,要根据患者的具体情况灵活掌握。

参考文献

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