急性呼吸衰竭的诊治和预防

赵劲松，秦铁林（通讯作者）

摘要：呼吸衰竭多突然发生，常常是现场复苏抢救，重点在纠正严重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒，同时，积极寻找急性呼吸衰竭的病因，有效地保护重要器官，特别是中枢神经、心、肾功能则是抢救成功的关键。现场急救首先是改善重要脏器缺氧状态。如果此时患者呼吸心跳已停止，则抢救过程与心肺脑复苏相同。呼吸骤停以后，如果能继续维持肺循环，机体可以借助肺泡一混合静脉血之间存在的氧和二氧化碳分压差，使静脉血继续动脉化，延迟减轻脑组织缺氧，防止中枢神经系统发生不可逆的损伤，这称为弥散呼吸。尽早开始口对口间歇呼吸，通畅气道，以新鲜空气或高浓度氧气冲洗肺泡，同时要保证有效的循环，如果发生心脏骤停，应采取有效的体外心脏按压，同时加强脑保护。有条件时，尽快根据病情进行口鼻面罩或鼻罩无创通气，或紧急行经口式气管插管机械通气，如遇紧急上气道梗阻，必要时可行气管切开。

关键词：呼吸衰竭；治疗；面罩

【分类号】:R5638【文献标识码】A【文章编号】

呼吸衰竭（respiratoryfailure）是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa(60mmHg)，或伴有二氧化碳分压(PaCO2)高于6.65kPa(50mmHg)，即为呼吸衰竭（简称呼衰）。它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。

1病因

(1)呼吸道疾病：慢性支气管炎、支气管哮喘、上呼吸道肿瘤、分泌物或异物阻塞、喉头水肿，引起通气不足和气体分布不均以及通气与血流比例失调。

(2)肺组织病变：肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化、肺尘埃沉着病、肺水肿、肺不张等,引起肺容量、通气量、有效弥散面积减少、通气与血流比例失调、肺内右到左分流增加。

(3)肺血管病变：肺梗死、肺血管炎、肺毛细血管瘤、多发性微血栓形成导致通气血流比例失调,弥散量减少,无效通气增加。

(4)胸廓病变：胸廓外伤、畸形、手术创伤、大量气胸或胸腔积液等影响胸廓活动和肺的扩张,导致通气减少和(或)吸入气体分布不均，影响通气和换气功能。

(5)神经肌肉病变：脑血管病变、脑炎、脑外伤、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎以及多发性神经炎所致的肌肉神经接头阻滞而影响传导功能；重症肌无力、肌肉萎缩等可引起通气动力不足。

2发病机制

上述疾病主要通过以下环节单一作用或相互作用诱发和促进呼吸衰竭的发生。

(1)肺泡通气不足：引起缺氧和二氧化碳潴留，两者升降的幅度相当。

(2)通气与血流比例失调：主要导致缺氧，但比例严重失调，生理无效腔显著增大也可出现二氧化碳的潴留。

(3)静-动脉分流：当超过30％时，提高吸入氧浓度对氧分压的提高有限。

(4)弥散障碍：氧的弥散能力仅为二氧化碳的1/20，故弥散障碍主要影响氧的交换，导致缺氧。

(5)氧耗量：氧耗量增加是呼吸功能不全时加重缺氧和二氧化碳潴留的原因之一。

3治疗

3.1保持呼吸道通畅

在进行氧疗和改善通气功能以前，需要采取各种措施，保持呼吸道通畅。首先要清除或吸出口腔，鼻腔，咽喉部的过多分泌物和胃内反流物，要预防呕吐物反流至气管。对于痰多，痰黏稠，但神志尚清者要鼓励咳痰，协助拍背，翻身，多饮水，使用祛痰药物使痰稀释。使用鼻导管经口或鼻腔吸引，不仅可以及时清除分泌物，同时还刺激了鼻咽部咳嗽反射感受器，利于排痰。

3.2.氧疗

缺给机体造成的严重危害远远大于二氧化碳潴留，是因为人体重要脏器如脑，心脏耗氧量大，对缺氧敏感，耐受性差。严重缺氧可使重要脏器组织受到损害及功能障碍，最后危及生命。因此，氧疗成为治疗呼吸衰竭的重要措施之一。

3.3增加通气量，纠正二氧化碳潴留

二氧化碳潴留是由于通气不足引起的，只有增加通气量才能有效地排出二氧化碳，临床上常使用呼吸兴奋剂和机械通气支持来改善通气不足。

3.3.1合理使用呼吸兴奋剂呼吸衰竭伴二氧化碳潴留时，关于使用呼吸兴奋剂，因其疗效不一，故一直存在着争论。但由于其使用方便，简单，经济，便于推广，故致目前仍较广泛地应用于临床。其作用机制为刺激呼吸中枢或周围化学感受器，通过增强呼吸中枢驱动，增加呼吸频率和潮气量改善通气；与此同时，患者的氧耗量和二氧化碳产生量亦相应增加，并与通气量呈正相关。为此临床使用时应认真考虑其适应证。患者通气量不足是由于呼吸中枢受抑制所致，呼吸兴奋剂的应用就较具有针对性，临床疗效肯定。而对神经传导系统和呼吸肌病变及肺炎，肺不张，肺水肿和间质性肺疾病等以换气功能障碍为主的呼吸衰竭，与呼吸中枢抑制无关，此时，呼吸兴奋剂的应用无指征，仅有弊无益。呼衰是有由多因素造成的，包括支气管-肺病变，呼吸中枢反应性低下及呼吸肌疲劳产生二氧化碳潴留，此时应用呼吸兴奋剂后虽并不一定能真正地提高患者的通气量。

3.3.2机械通气的应用机械通气对救治严重呼吸衰竭患者起着关键性作用。又被称为生命支持治疗。当经上述综合治疗措施后，呼吸衰竭仍不缓解或有病情进一步加重，应尽早施行机械通气。机械通气的目的在于改善通气和换气及减少呼吸功耗，改善肺的氧合功能。当组织氧合受到影响或病情进展而有可能影响组织氧合时，应不失时机行机械通气，以维护心脑血管等重要脏器功能。

3.4纠正酸碱平衡和电解质紊乱

急性呼吸衰竭发生的酸碱失衡主要是呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒。代谢性酸中毒严重时，可以酌量补充NaHCO3。易发生的电解质紊乱为高钾血症，因此应当密切监测血钾的变化。

3.5抗感染治疗

呼吸道感染是导致呼吸衰竭加重的常见诱因，加之呼吸衰竭患者建立人工气道机械通气，以及深静脉导管，尿管等有创操作，使免疫力低下的呼吸衰竭患者又增加了院内感染的机会。如患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓性痰时，或出现发热，白细胞增高，肺内出现新的阴影，应根据当地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素。同时应注意充分引流。注意各种无菌操作，防止交叉感染。加强营养支持，提高机体抵抗力。

参考文献

[1]杨立慧.呼吸衰竭的临床流行病学研究与治疗[J].现代养生，2014，20：51.

[2]韩庆影，汤丽范.关于急性呼吸衰竭的诊断与治疗[J].大家健康（学术版），2013，23：16.

[3]顾艺难，秦少云.160例呼吸衰竭患者的诊治研究[J].实用临床医学，2013，08：18-20.

[4]叶裕良.扩张性心肌病合并心力衰竭的临床诊断与治疗[J].中国医药科学，2011，10：152-158.

[5]李珍莹.矽肺伴Ⅱ型呼吸衰竭应用无创呼吸机治疗的临床价值分析[J].临床医学，2014，10：51-52.