护理文书缺陷原因分析及对策

谭淑贤

【摘要】目的对护理文书缺陷的原因进行分析总结，并采取相应的措施，从而提高护理文书的质量。方法随机选取我院2014年10月-2015年6月间的在架病历240份进行检查，对出现问题的病历进行分析，总结导致问题的原因，并制定针对性的解决对策。结果病历中出现问题主要是由于护理人员综合素质较差、责任心不强、法律意识弱等因素导致护理单据的填写缺乏及时性、准确性、客观性、整体性等从而使得护理文书出现缺陷，漏洞较多。通过对护理人员加强培训、提高护理工作人员综合素质、强化法律意识、加强对护理文书质量的管理等一系列针对性措施。结论通过对问题的分析总结，采取一系列针对性措施，缓解了护理文书的缺陷，提高了护理文书的质量，有效的预防了护理文书导致的医疗纠纷。

【关键词】护理文书；常见缺陷；原因分析；对策

临床中病案治疗中，护理文书是其重要组成部分，是对患者的治疗及病情变化情况的一个明确记录，在处理医疗纠纷中起着重要作用。近几年，随着人们法律意识的不断加强，临床中医疗纠纷较为常见，因此，护理文书必须客观、及时、准确的记录患者病情变化情况及护理过程[1]。但临床中的护理文书质量一直存在缺陷，为了有效的防范医疗纠纷，提高护理文书质量，本文随机选取我院2014年10月-2015年6月间的在架病历240份进行检查，对出现问题的病历进行分析，总结导致问题的原因，并制定针对性的解决对策。现报道如下:

资料与方法

1．一般资料

随机选取我院2014年10月-2015年6月间的在架病历240份进行检查，70份为一级护理病历，170份为二级护理病历。检查依据为《护理学基础》、《医疗文书书写规范》整体护理的要求等[2]，原则为准确、及时、简要、清晰、完整等[3]。

2．方法

随机选取我院2014年10月-2015年6月间的在架病历240份进行检查，分析总结导致缺陷的原因。缺陷主要体现在：（1）体温单填写:眉栏项目不完全，与医疗记录比较，护理文书中脉搏、体温、呼吸等项目记录时间不准确或未记录；在患者外出时未对患者的脉搏、体温、呼吸等进行检查，护理文书中的数据虚填；对入院、出院、转院等时间填写遗漏；患者的体重、血压等未记录；患者采用物理降温，体温单中未记录；短绌脉患者的脉率和心率记录与病情不符或时间不一致等。（2）医嘱单中，出现漏签、代签等情况；药物过敏试验结果未填写；护理人员执行医嘱时间与开据时间不符。[4]（3）护理计划单出现缺项、计划不全面、内容不具体、不明确、与患者病情不符等。（4）护理记录在患者住院期间医疗文件记录中起着重要作用，记载了患者治疗及护理的全过程，且具有法律效力，但临床中的护理记录存在缺乏及时、准确、客观、全面等缺陷。?医护人员未及时记录，导致经常出现漏记。护理人员缺乏记录意识，法律意识不强，记录简单，患者病情变化采取的护理未记录或记录不全，机械化记录，对护理措施及疗效漏记或不全，多出现在夜班和中班。?护理记录未做到因人而异，千篇一律，缺乏准确性。同科室患者的护理记录内容雷同，个体间无差异，患者的个体特征未体现，未出现针对性记录。?记录的内容未完全反应实际中护理的行为，未正确反应患者的病情变化情况，缺乏客观性。在护理记录中，所记录的内容未突出护理的专业性，均为医嘱内容或患者的病情，导致医疗内容重复及对护理后患者的病情记录不完全，缺失准确性。④记录前后出现不连贯、矛盾等现象导致记录缺乏整体性。护理记录逻辑顺序差，与医生记录的病历出现分离，导致记录缺乏整体性。⑤护理记录未反应连续动态，导致记录缺乏连续性。护理记录是患者从入院到出院整个治疗、护理、病情变化的一个连续性过程，但临床中护理人员的记录通常为阶段性记录，记录某天或者某时特殊的病情及护理方法，从而使得护理记录缺乏连续性。（5）注射、输液观察记录单护理人员签字潦草、静脉输液的滴数与医生嘱咐不符合[5]，出现缺页现象。

结果

病历中出现问题主要是由于护理人员综合素质较差、责任心不强、法律意识弱等因素导致护理单据的填写缺乏及时性、准确性、客观性、整体性等从而使得护理文书出现缺陷，漏洞较多。通过对护理人员加强培训、提高护理工作人员综合素质、强化法律意识、加强对护理文书质量的管理等一系列针对性措施。

讨论

通过对临床护理文书缺陷具体表现的分析，总结导致护理文书出现缺陷的原因为：（1）部分护理人员法律意识不强，自我保护意识较差，在护理记录中出现代写、涂改、代签名等不认真现象，还存在抄完医嘱未签名，患者病情出现变化或执行医嘱后，忘记录或未及时记录。[6]（2）部分护理人员未认识到护理记录的重要性。在临床治疗及护理中，护理人员比较重视对患者实际问题的解决及患者的病情变化，而忽略了护理文件的记录，导致记错、漏记等情况经常出现。（3）部分护理人员责任心不强。在临床护理中，护理人员工作责任心缺乏，导致在患者的治疗、护理中，观察不仔细、不认真，使得记录未如实的反应患者的实际情况。（4）临床护理中，护理人员的综合素质不高，导致在护理过程中缺乏科室特点及患者的个性化。在我国，护理人员的最高教育一般为中专，多数护理人员毕业于职业中专，导致护理人员综合素质及语言表达能力欠缺，所学的理论在临床中不能完全发挥且满足不了护理服务的要求，导致护理人员对患者病情的观察、病情资料的收集、记录等不到位，使得在记录中忽略了重点，一味的注重医师的嘱咐治疗及患者的饮食及精神护理，而未忽略了健康教育的重要性，导致健康教育内容缺乏，使得护理记录中患者的个性化及科室特点缺乏。（5）患者对护理人员缺乏信任。随着社会不良风气的盛行，导致在患者对护理工作人员的信任缺失，患者简单的认为护理人员只是简单的听从医师的嘱咐，只负责输液、打针，而病情不属于护理人员负责的范畴，不愿意对患者讲述病情，为护理人员进行护理记录带来一定的困难。（6）临床中，工作量大，护理人员不足。临床护理人员工作多且复杂，护理人员处于繁忙的工作中，对各项工作详细记录占用大量精力及时间，且重复记录较多，导致护理人员身心疲惫，因此出现失误现象较多。经过对出现缺陷原因的总结，我院制定以下针对性措施，主要包括：（1）为提高护理人员的综合素质，我院加强了对护理人员的培训工作。为护理人员提供各种学习的机会，从而使得护理人员认识到护理工作的重要性，加强护理人员的工作水平及责任心。在培训中，转变护理人员的服务理念，使护理人员在工作中由被动转变为主动。并对护理人员的行为进行要求，做到言行一致。同时加强护理人员对护理操作流程及规章制度的落实及认识，从而有效的提高护理人员的综合素质，为患者提高优质的护理服务，及时与患者进行沟通并采用一系列健康教育次，促进患者的康复，同时对患者采取的措施及身体状况进行及时、认真、完整的记录，使护理文书证据化、规范化，符合法律依据，从而更好的做到自我保护。（2）提高护理的质量，加强护理人员的法律意识。在我国，《医疗事故处理条例》[7]颁布后，护理人员的综合素质急待提高。在加强护理人员自身护理技能培训的同时，加强护理人员对法律知识的学习，从而增强护理人员的法制观念。并为护理人员讲解、分析护理事故、差错及记录三者的关系[8]，从而使护理人员正确认识到在医疗纠纷中护理记录的重要性。从而在护理记录中确立正确的意识。护理记录中记录了患者的治疗措施、病情变化、诊断方案等一系列内容，因此在护理纠纷中是保护自己的有力法律武器。（3）对临床护理人员进行护理文书书写规范讲解。针对护理文书中的问题，经过讨论、分析、总结，从而确定合理的解决方案。在临床中将书写规范的护理记录采用讲评的方式，促进大家共同学习，从而采取各种措施来提高护理文书的书写质量。同时，采用老带新的方法，对新来资历较浅的护理人员，让资历较深的护理人员进行指导、教授，从而促进整个医院护理人员素质的提高。并将护理人员的业务查房、业务学习、每月质量分析等记录在护理内容中。（4）护理人员与患者建立良好的关系，提高信任度。在患者入院时，热情周到的服务为患者留下良好的第一印象。并且在沟通及交流的过程中需要注重方式及技巧，对患者的需求尽最大的努力完成，从而增加患者对护理人员的信任度，对患者的第一手资料进行总结，并做好护理记录。（5）对护理记录及书写加强管理。加强医院各科室护士长及责任组长的质量把关工作。做到分层负责，层层严格把关，并在整个环节中做到有机结合，从而提高护理记录的质量。（6）对临床护理记录进行不定期抽查。依据护理质量评价标准，对临床中的护理记录进行不定期抽查，主要检查护理人员是否及时、准确的记录，患者的病情观察是否记录，以及护理措施的记录是否合理、科学、可行等方面的质量。

通过对问题的分析总结，采取提高护理人员的综合素质、加强护理人员的法律意识、建立良好的医患关系、提高患者的信任度、加强护理记录质量等一系列针对性措施，缓解了护理文书的缺陷，提高了护理文书的质量，有效的预防了护理文书导致的医疗纠纷。

参考文献

[1]刘清霞,刘清芳.JIT模式管理护理文书书写的应用[J].中国现代医生，2014,14,52(07):127-129.

[2]韦林燕.临床常见护理文件缺陷原因分析与对策[J].蛇志,2015,27(03):315-316.

[3]徐燕华.急诊科护理文书缺陷产生的原因及干预效果分析[J].中国医学工程,2015,23(05):194-195.

[4]黄金连.急诊科护理文书中存在缺陷原因分析及对策[J].大家健康(学术版),2014,08(17):81.

[5]孙丽华,周丽娟,王菁.浅谈护理文书中常见缺陷原因分析及对策[J].内蒙古中医药,2014,(36):83.

[6]糜均桃,刘淑华,李琪.产科护理文书书写缺陷分析及对策[J].中国中医药现代远程教育,2014,12(02):136-137.

[7]张粤滨.妇产科护理缺陷原因分析与对策优先出版[J].辽宁中医药大学学报,2014,16(07):237-238.

[8]李兆秀.护理质量持续改进项目缺陷原因分析及对策[J].内蒙古中医药,2014,(09):110-111.