高位虚挂线结合低位切开治疗高位肛瘘疗效观察

李玉锋 1 赵宝明 2 孙松 1

摘要：目的：探讨高位虚挂线结合低位切开治疗高位肛瘘的临床疗效。方法：将2015年1至2017年6月在我院住院的高位肛瘘患者58例，随机分为2组，实验组30例行高位虚挂线加低位切开术，对照组28例行高位实挂线加低位切开术，主要观察两组患者的术后创面愈合时间、肛门疼痛程度及肛门失禁情况。结果：实验组术后创面愈合时间、肛门疼痛程度及肛门失禁情况均明显低于对照组，差异有统计学意义。结论：高位虚挂线加低位切开治疗高位肛瘘疗效确切，且可明显降低患者疼痛及肛门失禁情况，

关键词：虚挂线；低位切开；高位肛瘘；

肛瘘是指肛门周围间隙感染、损伤、异物等病理因素形成的肛门周围皮肤相通的一种异常通道，高位肛瘘是指瘘管窦道超过肛管直肠环以上的肛瘘。目前高位肛瘘的处理多采用实挂线方法处理括约肌部分，尽管挂线有很好的临床疗效，但不可避免的造成肛管直肠环损伤，导致控便异常。我们采用高位虚挂线结合低位切开疗法治疗高位肛瘘，取得较好疗效，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1至2017年6月，在我院肛肠科住院治疗并诊断为高位肛瘘的患者58例，其中女20例，男38例，年龄21-60岁，病程2月--8年。按随机分组原则分为试验组和对照组，实验组30例行高位虚挂线加低位切开术，对照组28例行高位实挂线加低位切开术。两组患者的年龄、性别比和病程方面比较差异无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。

1.2诊断标准

参照国家中医药管理局行业标准及中华中医药学会肛肠分会诊断标准分类^[1]；高位单纯性肛瘘：只有1条管道，穿越肛管直肠环或位于其上；高位复杂性肛瘘：窦道有2条以上，位于肛管直肠环以上，且有2个以上外口或内口。

1.3纳入标准

符合高位肛瘘诊断标准；年龄18岁≤年龄≤65岁。经本人同意本次研究，且能够积极配合本次研究。

1.4排除标准

①年龄<18岁或受试年龄>65岁；②合并有心、肝、肾、造血系统等其他严重原发病者；③外伤或医源性所致肛瘘；④克罗恩病、溃疡性结肠炎等所致肛瘘；⑤伴严重精神疾病。

1.5方法

1.5.1治疗方法

实验组：行高位虚挂线加低位切开术，患者采用椎管内麻醉，麻醉成功后取侧卧位，常规消毒铺巾，肛门指诊并结合术前彩超及核磁检查，确定肛瘘的范围、部位及支管情况。确定内口位置，将内口自齿线部向外做放射状切口，充分引流感染灶。止血钳探查至瘘管顶端，自内口上方瘘管顶部穿出，将双股橡皮筋穿入后沿肠壁外自内口处引出，使橡皮筋呈松弛状态，断端结扎。修剪内口边缘组织，保证良好引流。术后给予抗生素治疗，术后控制排便24h，鼓励患者多食蔬菜、水果等粗纤维食物，保持大便通畅。每日常规换药，并使用甲硝唑注射液冲洗创面，转动橡皮筋以便于引流，并使用凡士林纱条沿橡皮筋塞至内口处。持续虚线引流，待2-3周左右肉芽组织填充窦道后拆除橡皮筋。

对照组：行高位实挂线加低位切开术，手术步骤基本同实验组；处理橡皮筋部分，挂线后适当扎紧橡皮筋，产生持续慢性切割作用，约10d左右待皮筋松弛后给予紧线，直到瘘管全部切开。术后处理换药方式同实验组。

1.5.2观察指标

1.5.2.1创面愈合时间

患者自术后第1日起至创面完全愈合时间。

1.5.2.2创面疼痛程度

参照主诉疼痛程度分级法（VRS法）制定^[2]。无疼痛：0分；有疼痛但能够忍受，不影响正常生活及睡眠：1分；疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰：2分；疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位：3分。

1.5.2.3肛门失禁情况

采用克里兰夫肛门失禁临床评分（CCFS）评价肛门功能。将固体便、稀便、粘液、漏气、需要佩戴护垫、生活方式改变6种情况，按从不、很少、有时、常常、总是5种频率依次记0、1、2、3、4分。

1.6统计学方法

运用SPSS19.0软件对数据进行分析，计数资料选用χ²检验；计量资料选用t检验；等级资料选用秩和检验；同组治疗前后比较满足正态性应用配对t检验，不满足则应用配对秩和检验；两组间比较满足正态性且方差齐者应用成组t检验，不满足则应用成组秩和检验。

2 结果

两组患者术后均拆除挂线皮筋后出院，门诊随访均痊愈；术后12月随访，实验组失访2例，对照组失访1例，两组均未复发。

2.1两组患者创面平均愈合时间比较

两组患者创面平均愈合时间经t检验，实验组明显低于对照组，差异有统计学意义，P﹤0.05。具体见表1。

表1 两组患者创面平均愈合时间（x±s，d）

组别	例数	最短时间	最长时间	平均时间
实验组	30	22	42	26.38±1.96*
对照组	28	26	69	45.18±2.16

注：与对照组相比，* P﹤0.05。

2.2两组患者术后创面疼痛程度比较

统计术后第1天两组患者创面疼痛程度，经t检验，实验组明显低于对照组，差异有统计学意义，P﹤0.05。具体见表2。

表2 两组患者术后第1d创面疼痛程度比较（x±s，分）

组别	例数	疼痛程度
实验组	30	1.17±0.18*
对照组	28	2.12±0.41

注：与对照组相比，* P﹤0.05。

2.3肛门失禁情况

术后12月，随访患者肛门失禁情况，实验组失访2例，对照组失访1例，两组肛门功能积分经u检验，实验组明显低于对照组，差异有统计学意义，P﹤0.05。具体见表3。

表3 两组患者肛门功能积分（x±s，分）

组别	例数	功能完好	不完全失禁	完全失禁	平均积分
实验组	28	26	2	0	0.17±0.46*
对照组	27	18	9	0	0.55±0.51

注：与对照组相比，* P﹤0.05。

3讨论

关于肛瘘的治疗，国内外学者几乎一致的认为彻底的处理原发病灶即彻底处理内口是肛瘘根治手术成功与否的关键。临床上对内口的理解是基于现代解剖学对于肛腺的认识，认为肛腺是导致肛门直肠周围感染的门户，肛腺感染后，炎症可通过肛周固有筋膜和疏松结缔组织向肛门直肠周围蔓延。因此不论高位或低位肛瘘，手术治疗第一位就是要彻底处理内口。低位切开，处理内口，切开应修剪成底窄口宽放射状梭型，呈“V”字状，充分引流，保证愈合过程从内向外生长。

目前挂线法（实挂线）仍是处理高位肛瘘的基本术式，其具有慢性勒割、异物刺激、引流和标志四大作用^[3]。挂线疗法治疗肛瘘在中国已达数千年时间，现代医学同样认为挂线技术在肛瘘治疗中占有举足轻重的地位。但是实挂线（切割挂线）毕竟切断了肛管直肠环，造成括约肌损伤，术后可能发生不同程度的肛门失禁。Mentes等^[4]报道使用切割挂线疗法治疗高位肛瘘，20例患者出现3例肛门失禁。

秉承“尽量保证括约肌之完整”理念^[5]，应用虚挂线技术治疗高位肛瘘，皮筋呈松弛状态，术后不紧线，摒弃其慢性切割作用，不勒断肛管直肠环，对括约肌损伤较小，维持了较好的血供，术后疼痛及肛门失禁明显减低。虚挂线自肛瘘腔隙顶端挂出，保证了引流通畅，更强调其引流及异物刺激作用；在确保确切处理内口的情况下，虚挂线秉承微创理论，体现了现代加速康复外科的理念。

综上，我们认为高位虚挂线加低位切开取得了较好的临床疗效，且可明显降低患者疼痛及肛门失禁情况，临床疗效满意，但仍需大样本、多中心研究以进一步临床验证。

参考文献

[1]中华中医药学会肛肠分会.肛裂、直肠脱垂、肛瘘、痔的诊断标准(试行草案)[J].中医杂志.2003,10(44)增刊:313-314.

[2] 来丽霞.复方黄柏液创面湿敷影响低位肛痛术后愈合的临床研究[J].济南:山东中医药大学,2012。

[3]钱海华,黄继承.高位虚挂引流术治疗高位肛瘘59例临床观察[J]中国肛肠病杂志,2005,25(5):9-10.

[4]Mentes BB,Oktemer S,Tezcaner T,et al．Elastic one-stage cutting seton for the treatment of high anal fistulas[J].Tech Coloproctol,2004,8:159-162.

[5]钱海华.朱秉宜教授运用挂线疗法治疗高位肛瘘经验[J].南京中医药大学学报,2009,25(5):387-391.