喉全切除术后咽瘘治疗体会

杨峰 刘华涛 江采晔 杨育儒 卓明英

Treatment of patients with Pharyngeal fistula after total laryngectomy

【关健词】全喉切除术（Total laryngectomy）咽瘘 （Pharyngeal fistula）

咽瘘是晚期喉癌、下咽癌行全喉及下咽切除术后较常见的并发症，文献报道约为发生率3.2%～38.6%^［1］，咽瘘的发生常致住院时间延长，伤口愈合困难，影响后期的放化疗、远期治疗效果，是头颈外科医师不能回避的问题，如何加速其愈合，值得探讨。

1、资料与方法

1. 1 一般资料

7例患者中男性5例、女性2例, 年龄49～76岁, 中位年龄61岁。下咽癌全喉、下咽切除+股前外侧皮瓣修补术3例, 喉癌全喉切除术后4例，1例行单侧改良根治性颈淋巴结清扫术，6例行双侧改良根治性颈淋巴结清扫术。7例（其中3例中分化鳞状细胞癌，4例高分化鳞状细胞癌）。

咽瘘外口与咽腔直接相通者3例，外口沿皮下经瘘道通向咽腔者4例。出现咽瘘时间为术后5～13日, 4例换药时发现皮瓣红肿、拆除切口缝线后有唾液和食物残渣漏出，1例术后第5日从引流球中发现脓液, 2例为颈部创口针眼见渗出，有异味，缝线后见大量脓性分泌物涌出。

1.2　治疗方法

瘘道型^［2］:存在皮下通道，内瘘口位置判断困难，扩大引流口,取创口脓液行细菌培养+药敏，用3%双氧水和生理盐水依次从瘘口向瘘腔内冲洗, 湿生理盐水纱条瘘道填塞,敷料覆盖，根据创口渗出情况每日换药1-2次。改用敏感抗菌药,同时加强静脉支持治疗, 经鼻胃管高营养饮食,直至咽瘘完全愈合。

瘘口型^［2］:用瘘口封闭式持续负压吸引，3%双氧水和生理盐水从瘘口向腔内冲洗，清除脓性分泌物，将一次性吸痰管末端制作成反蘑菇状(图1)，以利于瘘口封闭，然后将吸痰管置入瘘口，将吸痰管固定于颈部皮肤上(图2)，将吸痰管连接于床头中心负压吸引装置，以9.3-13.3kPa持续负压引流^［3］。每天冲洗吸痰管2次，瘘道明显缩小后，根据瘘管的大小更换小号吸痰管，直至咽瘘完全愈合。

1.3 典型病例

患者，男，73岁，以“渐进性声音嘶哑伴反复咽痛5个月 ”就诊我院。5个月前无明显诱因出现咽痛伴声音嘶哑，症状进行性加重，5天前至当地医院就诊，抗感染治疗后无明显缓解，就诊我院，喉镜检查：喉肿瘤（声门上型）。体格检查：喉外观正常，喉体无肿胀压痛，双侧梨状窝未见新生物，会厌喉面右侧可见菜花状新生物，表面粗糙、可见凹陷溃疡，边界不整齐，右侧声带前端可见新生物，右声带固定正中位，左侧声带活动正常。颈部CT(平扫+增强)：右侧声门上型喉癌，影像分期T₃N₁M_{0 ，}全身显像、肝胆B超：未见异常。术前病理：鳞状细胞癌。手术治疗，右侧改良颈淋巴结清扫术+全喉切除术。术后病理：中分化鳞状细胞癌（pT₃N₁M_0） ，右侧II区淋巴结：（0/6） III区淋巴结：（1/5） IV区淋巴结：（0/11）。 术后第5天患者右颈前皮肤红肿，扩大引流口, 并取创口脓液行细菌培养+药敏，用3%双氧水及生理盐水冲洗, 放置湿生理盐水纱条引流，咽瘘无好转、且出现周围皮肤坏死，术后第9天检查发现咽瘘外口直接与喉咽腔相通者，改持续负压吸引（图2），一周后（图3），二周后（图4），三周后瘘口愈合（图5），吞咽时瘘口处无唾液流出。

(图1 吸痰管末端) （图2 置引流管）

（图3 第一周） （图4 第二周）

（图5 第三周）

2、　治疗结果

咽瘘愈合标准：局部皮瓣愈合，瘘口消失，食管碘制剂造影未见异常。7例咽瘘愈合符合标准，时间13～31日，中位时间19日。其中4例局部换药愈合，3例持续负压吸引治愈，所有患者术后均随访3个月以上。

3、讨论　

咽瘘是唾液贮积于皮下或切口下组织，形成脓腔破溃至皮肤或切口，使下咽、食管腔与皮肤相通，并且唾液或者食物经此窦道向皮肤外溢，形成皮肤瘘。咽瘘的发生的原因复杂，但现在多认为^{[4 5]} ,①术后伤口感染。②术中缝合黏膜缝合欠佳。③术前放疗, 易导致咽瘘的发生。上述原因，提示术前应多关注是否存在基础性疾病致免疫机能下降，以及肿瘤的大小，重视缝合技巧，切勿过密、过紧，如因肿瘤过大，造成切除后，缺损多，缝合张力大，应考虑皮瓣修复，本组1例有糖尿病，术后因血糖控制不佳，而出现伤口感染致咽瘘，最终通过持续负压吸引治愈。

本组4例外口沿皮下经瘘道通向咽腔者(瘘道型)，采用扩大创口，3%双氧水和生理盐水依次从瘘口向瘘腔内冲洗，保持瘘口引流通畅，减少细菌繁殖和毒素吸收，一方面口服山莨菪碱减少唾液分泌，以减少对瘘腔的污染, 另一方面促进肉芽生长, 使瘘腔闭合，在冲洗瘘腔后需于内口处加压包扎,外口开放引流。3例外口直接与喉咽腔相通者(瘘口型)，持续负压吸引是治疗方法之一，该疗法可以减轻组织水肿、不但有引流作用、而且还可促进肉芽组织生长，对内瘘口有阻塞作用，而促进瘘口愈合，不需要包扎。有学者将负压引流技术运用于下咽癌术后发生咽瘘的患者，而我们改良此项技术，将一次性吸痰管末端制作成反蘑菇状避免管腔阻塞，有利于瘘口封闭，然后将吸痰管末端置入瘘口，将吸痰管固定于颈部皮肤上，将吸痰管通过连接管与床头中心负压吸引装置相连，持续吸引，直至瘘口完全愈合。

如果形成咽瘘，应根据瘘口的类型给予有效的处理。咽瘘经保守治疗多数可以在3～4周内愈合。本组病例对3例瘘口型使用持续负压吸引治愈，而对4例瘘道型未使用，因瘘道型的内口难以准确定位，如果使用持续负压吸引易引起阻塞，而出现外口闭合而内口未愈，治疗失败，所以使用局部换药。因此我们针对不同类型的咽瘘，使用不同的方法。但对大咽瘘, 保守治疗不愈合者，仍应考虑手术皮瓣修复。

参考文献:

1. 戴朴，杨仕明，张延平，等．喉切除术后咽瘘的预防和治疗［J］．中国耳鼻咽喉头颈外科，2004，11( 4 ) :205-207．

2. 高静，栾信庸，许风雷，等．咽瘘11例治疗体会［J］．新医学，2005，8(8):464-465

3. 刘华涛　江采晔　杨峰 内镜定位内瘘口行持续负压吸引治疗全喉切除术后咽瘘［J］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，6(30):491-492

[4] 乔宗海, 徐洁洁, 程雷.现代喉部疾病诊断与治疗[M] .南京:东南大学出版社, 1999 , 263 -270 .

[5] 吕威, 张宝全, 倪道风, 等.全喉切除后咽瘘病因探讨[J] .临床耳鼻喉科杂志, 2001,15 (3 ): 106-109 .

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