运用 PDCA管理工具完善护理制度管理体系建设

李威威 王红娟 高玲

摘要　对照《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）中的条款 “5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制” 内容，通过运用PDCA循环管理工具,对现存护理制度进行了自查，并完善了护理制度、职责、流程等。实施 PDCA循环后，对制度内容培训学习，并采取多种方式检查督导各科室对制度的执行和落实情况。

关键词　PDCA 护理制度　体系建设

PDCA循环又称质量环，是管理学中的一个通用模型，由美国质量管理专家戴明博士在1950年在度挖掘出来，并加以广泛宣传和运用于持续改善工作质量的过程 ^[1] 。医院作为特殊经济的组织，也在积极的完善其内部控制制度，以使得医院能够科学合理的高速运转。^[2]而护理质量是医疗质量管理体系的重要组成部分，是按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程，是医疗机构为民众提供安全有效医疗服务的保障，是使民众获得良好就医感受的基础。^[3]为提高护理服务质量，保障护理工作安全有序的进行，医院护理部积极的完善制度，以使得护理团队能够科学合理的高速运转。

1.PDCA管理方法步骤

1.1确认问题：对2016年5月－2016年7月通过对照《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）中的条款“5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制” 内容，确定了我们的选题理由。

1.2成立小组：以护理部牵头，联合护理质量与安全委员会成员的12人为质量持续改进小组。

1.3制定计划表:按照选题内容结合医院等级评审进度要求，采取”4W1H”的方法制定了项目计划进度表—甘特图，时间从2016年5月23日至11月30日。

1.4现状把握：根据评审标准内容结合护理现存制作自行设计查检表，小组成员对现存护理制度进行梳理，具体结果详见附表1。

表1：缺陷汇总表

项目	数量	百分比
≤2年内（有文号）	8	18%
＞2年（有文号）	13	29%
有制度无文号文件	17	38%
缺失制度	7	15%

1.5.分析原因

1.5.1根据缺陷调查项目对其缺陷次数进行了分层法统计,详见表2。

表2：分层法缺陷表

项目	缺陷次数	比例	累计百分比
制度修订流程不一致	37	35.2%	35.2%
制度未及时修订	32	30.5%	65.7%
制度落实不同质化	16	15.2%	80.9%
制度宣贯不全面	12	11.5%	92.4%
制度建设不全	8	7.6%	100.0%

1.5.2按照80/20原则选出要因为“制度修订流程不一致、制度未及时修订、制度落实不同质化”三项占了整个问题中的80.9%。故此我们应该首先解决该三项问题,详见表3—柏拉图。

表3—护理制度缺陷柏拉图：

1.5.3找出影响质量问题的主要因素：对存在问题采取头脑风暴法进行特性要因分析，画出鱼骨图并结合日常经验圈选需改进的要因,详见图1—鱼骨图。

图1—鱼骨图：

1.6 制定措施并执行：针对要因按照5W1H的方法拟定对策，从要因问题→具体内容→对策拟定→负责人→实施日期→实施地点均进行了详细拟定。并针对各个主要因按照PDCA循环方法执行并进行检讨改进。

1.6.1制度修订流程不一致 ：（1）护理部召开护理质量与安全委员会，进行护理制度建设意见和建议收集，对临床不适宜和需要增减的相关制度进行罗列。（2）进行全面梳理，包括护理工作制度、工作流程、应急预案、护理表单、护理常规、护理工作标准、操作程序护理质量与安全管理手册等。

1.6.2制度修订不及时建设 ：每年在护理工作运行中，根据实际需要进行梳理，并做好记录，年终实施一次系统的审核与修订（新增、删减）。

1.6.3制度落实不同质化 ：（1）加强院科两级的培训，每年进行一次全院护理人员核心理论考试，纳入年度护理明星评选标准。（2）将核心制度及常见应急预案作为年度质控指标，护理部每月下科室督导，并现场查看各项制度的落实情况。

1.7 确认效果：经过以上系列对策的实施，对其重点内容举行了院级培训与考核，在多次下科督导的前提下，取得了良好的效果。内容详见图2。

图 2--改善前后对比柱状图：

1.8形成标准化内容：

1.8.1固化标准、定期培训，常态化运行。

1.8.2.护理部不定时下科室督导各项制度落实情况，现场抽查各项制度在临床护理服务当中的落实情况。每年针对相关制度组织理论考核一次。

1.8.3.护理部将各种制度落实纳入科室优护考核及年度护理明星考核中。

1.8.4. 护理部印刷护理管理制度、护理工作标准、操作程序等手册，下单至临床各护理单元组织学习。

2.结果

应用PDCA循环完善了医院护理制度、流程、预案、职责等相关规定及标准；大大提高了职能部门的日常管理水平，显著降低了医疗风险，层层落实，各环节全面监测，有效控制薄弱环节^[4]。尤其是科学运用了质量管理工具如甘特图、查检表、柏拉图、鱼骨图等；针对原因制定并实施对策，提高了护理制度的落实，保障了患者的安全，提高了医疗质量，增加了团队凝聚力，体现了质量管理的持续改进。

参考文献

[1]尹亚丽，PDCA管理工具在改进急救、生命支持类设备管理中的应用[J]，《世界复合医学》 2017,3（5）

[2]曹定超. 对完善医院内部控制制度的探讨[J]. 现代商业,2009,27:141+140.

[3]李冰. 护理单元质量安全管理制度建设与实施[J]. 护理实践与研究,2017,21:20-21.

[4]杨斌. 应用PDCA循环对住院患者检验危急值的管理[J]. 医学理论与实践,2018,02:308-309.