机械通气患者程序化镇痛镇静治疗对策的研究

张伟 1，张金换 1，范叶君 1，江萍 2*

摘要 目的 探讨程序化镇痛镇静方法在ICU机械通气患者中实施的效果。 方法 运用随机分组法，将入浦东新区人民医院ICU的100名患者分为观察组与对照组，各为50例。对照组运用常规的镇痛、镇静护理措施；观察组采用程序化镇痛镇静护理干预，由镇痛镇静控制小组确定镇痛镇静目标：镇静目标RASS：-2 ～+1分，镇痛目标：神志不清患BPS：<3分，清醒患者 NRS <4分，每2小时对患者行RASS评分及疼痛评分评估，并调整药物剂量，晨间唤醒。 结果 观察组患者ICU住院总天数、气管插管时间显著低于对照组（P<0.05）对照组。结论 机械通气患者中使用PSA可以更好地达到镇痛镇静的目的，并防止过量使用镇痛镇静剂，减少病人痛苦，减少住院时间，优化患者就医体验。

关键词 机械通气 程序化 镇痛镇静

机械通气（Mechanical Ventilation，MV）是 ICU 高级生命支持的重要组成部分，在危重症患者抢救中具有不可替代的地位。机械通气的患者由于人工气道的建立，各种侵入性治疗的应用，疼痛成为该患者最主观的感受，影响着疾病的治疗和转归。有效的镇痛镇静措施的实施，能够减轻患者的不适与痛苦等不良经历，改善其生存质量。但现阶段，ICU的镇痛镇静维持时间较长，镇痛镇静治疗没有得到彻底的贯彻和实施，对疼痛的管理也不理想，尤其是程序化镇痛镇静工作中仍存在不少问题。程序化镇痛镇静（procedural sedation and analgesia，PSA），即以镇痛为基础、有镇静计划和目标、 并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统性镇静方法，包括镇静方案的设计、镇痛镇静的监测与评估、每日唤醒和镇静镇痛的撤离4个环节^［1，2］。PSA是目前临床上掌握镇静不足与镇静过度间平衡的理想策略^[3,4]。本研究主要探讨程序化镇痛镇静治疗在重症监护病房机械通气患者中的应用效果，现报道如下。

1.一般资料

1.1 采用随机对照研究方法，按入科顺序进行编号，将2018年1月-2018年12月收入综合ICU需要持续机械通气患者100例，男64例，女36例，年龄19~65岁，分为2组，每组各50例，单号为观察组，双号为对照组。两组患者在性别、年龄、APACHEII 评分及疾病种类上均无统计学差异(P＞0.05)，资料具有可比性(见表 1) 。

1.2患者入院诊断包括慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭、肺部感染、脓毒血症、多发伤、出血性休克、药物中毒、中暑、多器官功能衰竭、外科手术等，均需要气管插管行机械通气治疗，均符合镇痛镇静指征^[5]。两组患者镇痛镇静药物的给药方法均为持续静脉泵入。

1.3排除标准 中枢神经系统功能障碍、脑死亡、脑梗、昏迷患者。

表1.患者基本情况（N=100）

项目	对照组 （n=50）	观察组 （n=50）
			性别（F,%)	66(%)	62(%)
年龄（Y)	42.02±13.49	39.49±14.85
			APACHEⅡ评分	18.40±5.15	19.00±4.76
外科系统	18	15
			内科系统	32	35

2.方法

2.1循证支持 结合2018版中国成人ICU镇痛镇静治疗指南建议: 中短期的镇静( ＜ 7d) 可选用咪达唑仑；对血流动力学稳定患者，应首先考虑选择吗啡镇痛^［4，6］。基于循证医学的建议，本次研究选用吗啡和咪达唑仑作为镇痛镇静药物。有研究认为RASS（Richmonad Agitation-sedation Scale）镇静评估量表因其每个分数对应患者的具体行为，易于准确评估^[7]，被2013 年美国IPAD 指南评为镇静深度评价的最有效量表，为国际通用成熟量表，有较高信效度^[8]。本次研究选用RASS作为镇静评分工具，选用NRS(Numeric Rating Scale)作为疼痛评分工具。

2.2 对照组　实施常规镇痛镇静策略 ：护士遵医嘱执行及调整镇静药物速度，无镇静计划和目标，凭经验评估，镇静过深或过浅时，遵医嘱调整药物速度。

观察组 实施程序化镇静: ①医生根据循环系统、呼吸系统和血流动力学监测结果，呼吸机设置水平、中枢神经系统功能等，确定镇静目标，RASS评分-2～+1分^［9］。②护士根据镇痛镇静目标，给予咪达唑仑2～3 mg /(2～5)min 缓慢推注，观察患者反应，直至达到目标镇静水平，然后常规以3～5 mg /h 的维持量持续泵入( 可用剂量范围2.4～12.0mg/h) 。③每2 h，运用RASS评分量表评估,若在目标镇静评分范围内，则继续以原剂量泵入; 若镇静不足则以1mg/h 的速度增加咪达唑仑的用量直至达到目标镇静评分范围; 若镇静过度则以1mg /h 的速率减少咪达唑仑的用量直至达到目标镇静评分范围。④每日唤醒: 每日早晨8:00～9:00 定时停用镇静剂，直至患者清醒并能正确回答至少3～4个简单问题或者逐渐出现不适或躁动，则以原镇静剂量的0.5倍开始给药直至达到目标镇静水平，待撤机时机成熟，逐渐减量直至停用镇静剂撤机。大剂量镇静镇痛超过1周的，每日按10% ～25%剂量递减^[10]。

2.3 镇痛目标:BPS(Behavioral Pain Scale, BPS)>3:①根据患者的疼痛程度，吗啡起始负荷剂量为0.05～0.15mg/kg，维持剂量0.05～0.15 mg/(kg·h)。根据患者疼痛评分，增加或减少泵入剂量1mg/h，直至镇痛评分达到1～3分。②根据患者病情制定个体化镇痛目标，保证有效镇痛；③密切观察患者意识状态、生命体征做好心理护理，以保证镇痛镇静效果；④注意观察患者有无呼吸抑制，血压下降，呕心、呕吐、腹胀等胃肠道不良反应并及时处理^[6]。

2.4.观察指标

比较两组患者ICU住院天数，机械通气时间

2.5.统计方法

采用SPSS16.0软件进行统计分析，采用t检验，对两组住院天数、机械通气时间，以P<0.05为差异具有统计学意义。

吗啡0.05-0.10mg/(kg.h)

每2h评估调节药物剂量

每2h评估调节药物剂量

每2h评估调节药物剂量

每2h评估调节药物剂量

每2h评估调节药物剂量

每2h评估调节药物剂量

每2h评估调节药物剂量

每2h评估调节药物剂量

每2h评估调节药物剂量

每2h评估调节药物剂量

每2h评估调节药物剂量

每2h评估调

每2h评估调节药物剂量

每2h评估调节药物剂量

每2h评估调节药物剂量

每2h评估调节药物剂量

每2h评估调节药物剂量

每2h评估调节药物剂量

每2h评估调节药物剂量

每2h评估调节药物剂量

每2h评估调节药物剂量

每2h评估调节药物剂量

每2h评估调节药物剂量

每2h评估调节药物剂量

流程图

评价*:患者住院天数，机械通气时间

2.6.表2结果

	观察组	观察组	t	p
					住院天数（d)	25.09±0.80	30.39±1.67	21.32	<0.05
机械通气时间(d)	11.66±1.21	18.21±1.85	20.895	<0.05

住院天数箱线图

通气时间箱线图

2.6.1 两组气管插管天数相比有差异，差异有统计学意义(P＜0.05)，认为程序化镇痛镇静治疗与常规镇痛镇静治疗相比，可以明显减少气管插管天数。

2.6.2 两组总住院天数比较有差异，差异有统计学意义(P＜0.05)，认为程序化镇痛镇静治疗与常规镇痛镇静治疗相比，总住院天数明显减少。

3.讨论

本次研究中，观察组患者的住院天数（25.09±0.80）天，机械通气时间（11.66±1.21）天，均小于对照组，说明应用了程序化镇痛镇静治疗措施后，护士能及时评估，较准确掌握镇静深度，及时调整镇痛镇静方案，让患者有针对性的，接受个体化的镇痛镇静治疗，避免了镇静过度或不足，从而减少ICU治疗期间的经济费用，减少不良事件的发生，提高了患者的满意度。这与侯丽^[10]等人对ICU 机械通气患者实施程序化镇静护理的结果是一致的。

3.1.程序化镇痛镇静(procedural sedation and analgesia, PSA)是近几年提出的新型管理模式，其主张镇痛为基础, 镇静则是在充分镇痛的基础上帮助病人减少焦虑, 增加睡眠和遗忘的进一步治疗^[11,12],从而减轻患者痛苦，优化患者就医体验，提高生命质量。

3.2.程序化镇痛镇静实施的核心是对镇痛镇静深度的评估。它要求实施者依据评估结果来调整镇静剂用量，在此基础上准确合理的使用镇痛及镇静剂，为患者提供个体化的镇痛镇静方案，尽量减少或规避因镇静的使用不当而发生意外事件或并发症，以期达到最佳镇静效果

^[13]。

3.3.适度合理的个体化PSA方案体现了危重症医学质量管理理念，能使重症患者从中受益，让患者得到最佳的镇痛镇静治疗，改善了机械通气患者的临床预后和舒适度，降低了医院获得性肺炎的发生率，从而对身体和心理双方面呵护患者，提高护理安全，同时体现了对患者的人文关怀。

4.小结

近些年国内重症医学的快速发展，重症患者的镇痛镇静治疗在重症监护领域的地位越来越突出，本次研究中，对机械通气患者实施程序化镇痛镇静治疗措施后，观察组患者的ICU住院天数、气管插管天数较对照组短，说明合理镇痛镇静治疗的优势所在及必要性。程序化镇痛镇静要求对护理人员进行镇痛镇静相关专业知识及评估方法的培训，提高她们对镇痛镇静评估工具使用的准确率和规范率。护理人员准确及时监测评估镇痛镇静深度，合理控制镇静剂的量，避免了镇静过度或不足，以保证重症患者得到适合的、个体化的镇静治疗，同时也为今后重症监护人员的培训和继续教育提供了参考和方向。由于本次研究样本量较小，在今后的研究中，可以加大研究样本量，扩大研究范围，将程序化镇痛镇静治疗及护理的研究更深入，以期为重症患者提供更优质的镇痛镇静治疗和护理。

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基金项目:上海市浦东新区人民医院青年科技项目（基金编号;E17-01）

浦东新区卫计委重要薄弱学科建设项目（基金编号;PWZbr2017-14）

工作单位:201299,上海,上海市浦东新区人民医院重症医学科

作者简介：张伟（1984-），女，本科，主管护师

通讯作者：江萍，女，主任护师，E-mail:[e-mail]