基于医院HIS系统的电子医嘱规范管理研究

黄广珉

摘要：医院医嘱管理系统用于规范临床医务人员在医嘱发布和执行过程中的行为，以保证医疗质量和安全。电子医疗保险制度的规范实施，使医务人员高度重视电子医嘱存在的问题，强化了医务人员的工作责任，有效地避免了不规范医嘱的产生和实施，保护了患者的权益，避免了医疗差错的发生。

关键词:电子医嘱;医院HIS系统;规范管理

随着国家对医疗改革投入的增加和我国科技的迅速发展，医院信息管理系统已成为医院信息化建设的基本组成部分，是医院科技进步的标志，是医院各方面不可或缺的重要工具。HIS系统借助网络技术,建立了一定规模的数据库,实现了患者信息的采集、处理和存储,以及医院各部门在运行过程中的相关管理信息,并对相关信息进行了分析对比。HIS系统能有效提高医院各部门的工作效率,最终实现成本控制,在保证优质服务的基础上,对医疗服务过程中所发生的费用进行合理的计算、监控和控制,最终达到社会效益与经济效益双赢的良性结果。因此,在医院的发展过程中,必须采取有效的措施来保证HIS系统在具体应用和发展过程中的合理性和科学性。卫生部认为，以电子病历为核心的医院信息化是公立医院改革的重要组成部分。所以需要运用一些科学技术手段来完成医嘱的规范化和高效化，以减少相应事故的发生^[1]。

1医嘱的分类和定义

医生的定义:医嘱是指医生在医疗活动中所发出的医疗指示,它规定了对病人进行各种诊断和治疗的具体措施,必须由医生本人填写。记录类别:长期记录、临时记录、口述记录。两次以上的为定期医嘱,它有24小时以上的有效期,它的时效性为医生给出具体的停药时间;临时医嘱，是指检查过、加工完毕、临时用药、有效期不足24小时的;口头医嘱是指在特殊情况下，如患者需要立即治疗，医生不能到达现场等情况下，通过电话或口头直接交付。在病区抢救病人时或者在手术中医生所用的口头医嘱，需要在抢救结束后6小时内和手术完成时补录医嘱。诊所病人的医疗建议会记录在门诊病历中。获取病人医嘱的方式有两种:一是利用自己的系统查询病人的电子医嘱;另一种方法则是翻阅纸质版医嘱。住院病人先由医生在HIS系统里下达电子医嘱,其中药学工作人员需要核对药物治疗类型的医嘱、其余的各类医嘱由两名护士进行核对，核对完成后再进行执行。

2医嘱执行频率说明

以下为我院使用频率分类说明:

q1h(qh):每一个小时一次、q2h:每二个小时一次、q4h:每四个小时一次、q6h:每六个小时一次、q8h:每八个小时一次、q12h:每十二个小时一次、qd:一次一次、qod:每隔一天一次、bid:每天二次、bidac:每天二次，需要餐前服用、tidac:每天三次，需要餐前服用、tid:每天三次、qm:每天早上一次、qn:每天晚上一次、hs:睡前一次、qid:每天四次、prn:长期备用医嘱、sos:临时备用医嘱、Aa:各、biw:每周两次、am:上午、pm:下午、12n:中午12时、12mn：午夜12时、Ac：饭前、Pc:饭后、Hs:睡觉之前、St:立即、dc:停止、Gtt:滴、po:口服、H:皮下、Iv:静滴、Im:肌注。

上述医嘱频次中，根据实际情况，增加了qod single、qod double、tiw246、tiw135、biw25、biw14、biw36等临床使用频率较高的药物。qod单和qod双都是 qod 的延伸，其中“qod”意味着第一个医生的命令，在同一天的8:00到16:30之间发布，然后每隔一天“qod single”代表每个月执行医嘱的奇数天数;“qod double”是指一个命令每月执行一次，每次执行的时间为偶数天。例行: 实施时间节点为8:00左右1小时，当天将外出;“tiw246，tiw135”是指星期二，星期四，星期六和星期一，星期三和星期五;“biw”是指医生的命令是在一个日期签发的，在同一天的一个时间，然后在选定的日期。执行时间节点是执行日8点前后一小时。比如“biw25”是指周二周五8点左右的一个小时。“biw14”表示每周一、四;"biw25”表示每周二、五；“biw36”代表每周三、六;“biw”指默认执行每周订单日期和2天后的订单。

3信息系统中的医嘱管理

通过电子医嘱系统的运行,电子医嘱系统立即根据医生所开出的医嘱,对医嘱的用药时间、用药频率,以及该条医嘱需要在当日被运行几次。在医生的命令下达后，护士站接到医生的命令，并进一步检查医生的命令。复查完毕后,然后我们对这份医嘱进行拆分,得出拆分数据，然后拆分出当日所需要的药品，以及当天需要的每一份的份数。最后护理工作人员会运用PDA对医嘱卡上面的二维码进行扫描识别,完成医嘱,启动执行,执行完毕。系统会记录和监控整个过程^[2]。

4结论

电子医疗咨询是医院服务水平提高的必然趋势。这不仅是信息技术对医学的推动，也是医院服务观念和管理思想的转变。每一位员工都必须提高自己的知识水平，转变思维方式，认真对待电子医疗咨询对提高医院服务水平的重要性。加强培训的范围和力度: 医务人员也要接受培训。护士已经熟悉和熟悉医嘱输入，但医生是门外汉，特别是及时反馈医嘱电子处理知识，改进系统设置: 一系列临床发现问题。及时与计算机中心联系，及时更改不合理、隐藏问题的工程，必要时对系统进行升级维护，从而达到全部为临床目的，全部为患者服务。之前在我们还没有实行这一制度的时候,护士经常要问医生某某患者某某药今天要用几次。根据标准的医疗建议，医生的建议逐渐标准化。它具有高效、方便、规范、清晰,且比人工操作的医嘱误差小等优点^[3]。不仅提高了工作效率，而且大大减少了医嘱人工操作的错误^[4]。

[参考文献]

[1]卫生部办公厅关于印发《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行)》的通知。卫办医政发[2011]137号.

[2]陈新华.电脑医嘱执行单介绍及优势探讨[J].护理与康复.2005(01).

[3]朱佳龙.电子医嘱在临床工作中的应用[J].中国现代医药杂志.2014(12).

[4]韦伟.基于HIS系统临床路径信息化的建设与探索[J].健康之友,2020,000(006):98.

作者简介：黄广珉（1986-），学历：本科，研究方向：医院信息系统流程及应用，计算机技术与软件专业技术资格（水平）高级，信息系统项目管理师。