放射肿瘤学住院医师培训教学模式探索

吴金枝 林振江 李冉

【摘要】放射肿瘤学作为一门综合性较强的专业性学科，对于刚进入肿瘤科临床的住院医师来说短期内不易掌握，作者主张将美国国立综合癌症网络指南教学应用到理论教学中，采用以问题为基础的学习和以临床病例为基础的学习教学方法，同时要求 住院医师参与多学科会诊，培养他们影像诊断及科研能力，加强对心理学和医患沟通技巧的培养，加强对住院医师的规范化培训 教学，提高教学效果。

【关键词】放射；肿瘤学；住院医师；规范化培训；教学模式

恶性肿瘤治疗以综合治疗为主，放射治疗是肿瘤综合治 疗的三大手段之一，统计数据显示恶性肿瘤有 4 5%可以被 治愈，其中经手术治愈约为 2 2%,18%经放疗治愈，化 学药物治疗治愈约为5%。放射肿瘤学是近年发展起来的一 门新型综合学科，其内容涉及知识面较广，包括肿瘤学、影 像学、放射物理学、放射生物学等。住院医师规范化培训是 学生毕业后医学继续教育的核心，在医学终身教育中起到承 前启后的衔接作用。目前，很多院校没有开展肿瘤学这门专科， 在临床实习期间没有接触放射肿瘤学这门学科，由于专业的 复杂性和住院医师对放射治疗专业认识不足， 因此，短期很 难掌握，对于规范化培训的住院医师(规培生)显得尤为重要。 作者结合近年来本院的临床带教经验，提出自己的体会和思 考，从以下几个方面探讨本院放射肿瘤学专业住院医师规范 化教学模式。

1. 理论教学模式

   1. 将美国国立综合癌症网络。(NCCN )指南应用到 放射肿瘤教学中NCCN 指南是由美国 21 家世界顶级癌症 中心肿瘤专家在循证医学的基础上结合专家共识而制定的临床肿瘤诊治指南。NCCN 指南教学系统、全面、针对性地 解答了各种肿瘤从初治直至预后及随访整个诊治过程，对于 引导肿瘤学的住院医师实践具有实际指导意义。作者在研究 生带教中引入 NCCN 指南，具体为：主治医师职称以上带 教教师排课表每周 1 次，对于常见病和多发病行最新指南解 读，方式为利用多媒体教学，同时对相关文献进行解读和翻译， 进行双语教学和互动教学，既系统学习了常见肿瘤的分期、 综合治疗原则、靶区的定义及剂量、同期化疗方案等临床实 际问题，培养了住院医师对肿瘤规范化和个体化治疗的充分 认识，同时又提高了他们的专业外语水平。本科室住院医师 在外文文献翻译及解读能力上明显高于其他医院同专业毕业 生。1.2 将以问题为基础的学习。(PBL)教学模式应 用到临床带教中 PBL 教学， 又称问题式教学，是指“以问 题为基础、学生为中心、教师为指导的小组讨论及自学”的 教学模式。PBL 教学模式强调多种学习途径相结合，强调 团队合作与引导，增强了自主学习能力，该模式适合于有一 定自我学习能力的学生教育。具体教学方法：首先从新入院的患者中选择具有代表性和典型性的初治病例，由至少 3 名住院医师组成小组自行询问病史及查体。教师引导性提出问 题， 如初步诊断、鉴别诊断、下一步治疗计划、该病的最新 治疗动态、靶区如何设计、计划放疗总量及分割剂量？住院 医师可以分工带着问题自行到图书馆或网络上查阅文献、专 著及教材、NCCN 指南，结合临床自由讨论，寻找解决问 题的方案，并可先尝试勾画靶区。每周举行 2 次病例讨论会， 每组出 1 名代表将病例和该病种从流行病学临床表现、症状 到诊断分期及治疗方案制作成 PPT 向各级带教教师及其他 组住院医师汇报，大家可以各抒己见，提问讨论。最后带教 教师解答疑难问题，修改靶区，并做出概括性总结。本科在 临床带教中应用 PBL 教学模式后发现既可以增强研究生对 放射肿瘤学专业知识的掌握，激发他们主动学习勾画靶区

的 积极性，又提高了他们的团队协作能力，这对提高教学质量 有重要意义。

2. 培养临床思维能力的教学模式

   1. 注重以案例为基础的学习。(CBL)教学 CBL 是 一种新型的教学模式，主要运用于教学查房中，培养临床实 习生的临床思维能力，先让临床实习生对典型疾病、实例进 行讨论，发挥学生的主动性，再由带教教师对疾病进行充分 分析，提出相关专业问题癈BL 是一种启发式、讨论式、 互动式的教学形式，需要教师和学生共同分担责任，并通过 事先准备引导学生探索问题、发现问题和解决问题。案例： 患者女性，46 岁，未绝经，右侧乳腺癌保乳术后 2 周，病 理为浸润性导管癌，肿块 1 Ocm X 1.5cm，前哨淋巴结阴性，免疫组织化学结果雌激素受体(ER) (-)、孕激素受体(PR) (-),表皮生长因子受体-2(HE R2 ) ( + + )。该患者诊断明确，是体现肿瘤综合治疗的 典型病例，查房时由规培生讨论下一步具体治疗方案，患者 已行手术切除，术后辅助治疗包括哪些？是否需要放疗或化 疗或内分泌治疗或分子靶向治疗？规培生讨论后意见为需要 放疗，化疗和分子靶向治疗指征不明确，HER2 ( + + ) 需要进一步做荧光原位杂交技术(FISH)检测是否为阳 性来判断，内分泌治疗效果欠佳，再由教师进一步总结和引 导。需要放疗时，放疗前定位注意事项是什么？靶区勾画范 围为哪些？是否需要勾画锁骨上淋巴结？腺体勾画临床靶区 (CTV)的上下内外界是什么？计划靶区(PTV)怎样 外放？如果做完 F ISH 检测后，HER2 ( + )则不需要 化疗和分子靶向治疗；HER2(+++)则需要化疗和分 子靶向治疗，那么化疗方案如何选择？分子靶向药物如何用？ 这样由一个问题变成多个问题，学到更多知识，印象更深刻。 同时，学生解决问题的方法会增多，思路会开阔，处理问题 更自信，也提高了决策和管理的能力癈 BL 教学最重要的 收获是参与者之间相互学习。这种教学查房模式满足了肿瘤 学多学科诊治模式的需要。2.2 积极参与肿瘤多学科会诊。 肿瘤综合治疗的定义为“根据患者的机体状况、病理、病期 与发展趋势有计划地、合理地综合应用现有的各种治疗手段， 以期最大限度提高患者的生存率，改善患者的生存质量”。 放射肿瘤学作为肿瘤综合治疗中不可或缺的重要手段，但其 毕竟不是唯一手段，所以在教学之时必须实事求是地把握各 个学科的地位，在决定肿瘤患者的治疗方案时，必须请相关 科室会诊，包括肿瘤外科、影像科、病理科等。通过充分的 讨论制定出科学、合理的治疗方案，这也是综合治疗模式中 要求的“有计划性与合理性”。本院自 2 0 0 5 年开展肿瘤 多学科会诊制度以来，目前每月都有腹部肿瘤、胸部肿瘤及 头颈部肿瘤等多学科联合会诊。1 例初治的肿瘤患者，究竟 是先手术还是先放、化疗， 还是先介入治疗，各学科专家经 过综合性讨论，制定详细治疗方案；每种治疗措施结束后， 评价疗效，再由相关专家聚集讨论， 做到以患者为中心、以 个体化为治疗原则。本教研室遵义医科大学肿瘤内科教研室 要求研究生积极参会，引导学生加强各学科间的联系与协作 的意识，真正做到肿瘤的综合治疗。2.3 培养影像诊

断能力。 肿瘤的放射治疗是以大体解剖、病理和放射影像学资料为基础的。现代放射治疗将定位 C T、移动激光定位系统和三维 T PS 系统工作站三者通过网络连接，形成包括影像诊断、图像传送、肿瘤定位和治疗计划为一体的高精度肿瘤定位计 划系统，这要求放疗科医生掌握影像诊断水平，掌握肿瘤的 生物学特征及淋巴引流规律，因此，带教中影像诊断方面的 培训尤为重要。在影像诊断的临床带教中，首先要了解各种 影像学技术的基本成像原理和图像特点，特别是肿瘤科常用 到的 CT、磁共振成像（MRI ）、骨发射型计算机断层扫 描仪（ECT）检查。阅片是全面掌握影像学知识的重要环节， 在临床带教过程中，多收集一些典型的影像学资料让学生反 复阅片，并将影像学资料和临床结合起来，让学生熟练掌握 临床常见恶性肿瘤的基本影像学表现，并要求放射肿瘤学规 培生轮转影像科室 3 个月，参加每周影像科疑难病例的读片会。本科采用多媒体读片，每周的教学查房和疑难病例讨论中， 让规培生根据患者情况自行阅片，然后请上级医生结合具体 病例对肿瘤影像学表现进行解读，从而使学生的影像诊断水 平得到了很大提高。

3. 重视循证医学教育

如今，为适应生物－心理－社会医学模式的需要，循证 医学教育在临床教学中的应用越来越受到重视。循证医学公 认的定义： 慎重、准确地应用当前所能获得的最好证据，结 合临床医生的专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望， 制定出最佳治疗措施。循证医学强调最佳证据与专业技能经 验的结合，这要求教师注重临床逻辑思维能力培养。在循证 医学指导的放射肿瘤学教育模式下，必须注重学生对肿瘤基 础知识的掌握，灵活应用临床工

作中，在带教中，多鼓励学 生提出问题，寻找解决问题的办法。目前，学生可以利用图 书、指南等进行资料检索，查阅文献，了解最新的肿瘤学知 识及肿瘤治疗的新进展、新技术，对患者的病因、疾病转归、 治疗原则提出自己的看法，养成一种“查阅文献

－提供依据－ 综合评价－积极处理”的循证医学思维习惯。

4. 培养医学心理学、医患沟通技巧

心理健康对于肿瘤患者来说非常重要。肿瘤患者长期抑 郁、悲观的情绪会影响免疫系统的正常功能，免疫力下降， 肿瘤自然就有机会进一步发展和恶化。所以医生应该在治疗 疾病的同时， 关注他们的心理健康，注意沟通技巧，这样在 治疗疾病的同时， 也提高医患沟通质量，促进医患关系的良 好发展，而首次沟通通常会使肿瘤患者对主治医生产生一种 依赖感。肿瘤患者的心理常表现为怀疑、焦虑、恐惧和绝望， 甚至是精神障碍，所以在治疗时，心理干预特别重要，肿瘤 心理治疗在延长生命的同时，也能提高患者生活质量。教学 过程中着重引导学生认清肿瘤患者的心理特征，换位思考， 充分理解患者和家属的心情，增强医患沟通技巧。培养规培 生的交流沟通技能与医学专业技能同样重要，包括从接触患 者开始到询问病史、告知病情、方案制定、疾病预后及临终 关怀等一系列诊疗过程中的沟通，学习如何建立医患信任关 系、降低坏消息对患者负面影响的技巧。

综上所述，规范化培养放射肿瘤学专业住院医师应充分 考虑到学科特点及患者群体的特殊性，必须紧随医学模式的 转变，让规培生将这种规范、系统和严谨的治学态度应用到 临床精心诊治患者，更好地完成向医生的角色转变，进一步 提高肿瘤患者生存率和生活质量。

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单的问题开始，带领他们一步步深入到核心内容。在引导的 过程中，使学生慢慢养成独立思考的习惯。而只有熟悉学生， 才能找到他们的长处和短板，因材施教，根据不同学生的特 点进行不同引导。案例教学法的课堂应该是互动的课堂，而 不是单向输出的课堂。既然互动，就会出现一些不可预知的 问题，这时候掌控好课堂节奏，引导学生紧扣学习内容来思 考问题就显得尤为重要， 教师只有在非常熟悉教学内容和案 例的前提下，才可能不急不躁， 因势利导地引导学生。

三、结语

案例教学法是充分发挥学生独立思考能力，由教师启发 引导的一种教学方法，和传统的纯理论教学方法相比，有其 不可替代的优越性，但是也存在一些问题。首先，学生基本 素质的差异给大班教学带来一定难度，既要顾及大部分同学 和教学计划的进度， 又不能放弃少数接受能力较差的学生， 因此在教学过程中的讨论和提问，要有的放矢，根据具体学 生的具体情况做一些改变。其次，插入案例使教学内容增多， 教学任务增重。要在一定的学时内完成教学任务，教师必须 根据学生的专业特点进行取舍，达到“精简够用”为度。将 案例教学法高效融入课堂教学中，需要从分析教材、分析学生、 分析培养目标、选择和分析案例等多方面着手，其出发点是 使学生掌握解决问题的能力，而不是死板地记住理论知识。 在药学分子生物学教学过程中引入针对性的案例分析，突出 学生的主体地位，通过引导让学生从课本中或者网络资源中寻找答案，充分体现了培养能力的重要性，可以大幅度提高 课堂教学的质量和效率。

参考文献：

赵群，等.《分子生药学》课程教学方法的探索[J].赤 峰学院学报（自然科学版）,2017,（7）.

高蕊，等.案例教学法结合 PBL 教学模式在已学生物 化学与分子生物学教学中的实践探索[J].农垦医学,2015,（5）.