普通外科重症病人围手术期处理新进展

钟佩君

摘要：老年慢性基础疾病患者，以及急诊手术的危重病人，通常在术后进入重症监护室（ICU）进行重症监护和个体化治疗，以顺利度过术后不稳定期，减少手术对器官功能的影响，避免其发生术后并发症。如何对重症监护病房的外科危重病人实施术后康复（ERAS）目前尚无明确的建议和指导方针。现有的ERAS计划对外科危重病人的预后和康复有着微妙的影响。如果能够实施有效、可靠的ERAS治疗，提高危重病人的生活质量，降低病死率，将大大改善大多数ICU面临的病床紧张、周期率低、疾病反复延误、费用高等问题。

关键词：普通外科；重症病人；围手术期；处理

1识别需进入ICU并实施ERAS治疗的外科重症病人

对于计划择期手术的患者，要注意术前器官功能的评估和优化，从能进行手术的患者中选择高危人群，术后再进入ICU进行强化治疗。对于身体状况良好、无明显基础疾病的非老年患者，择期手术后定期入住ICU并不能获得额外的好处，反而会增加住院时间和费用，因此不建议入住ICU。随着社会老龄化和外科技术的进步，老年患者择期手术的比例逐渐增加。由于心肺功能储备差，老年患者围手术期易发生血管疾病和呼吸循环系统受累。建议患者术后入住ICU，减缓手术和麻醉引起的刺激，顺利过渡到普通病房。对老年患者基本状态的评价可分为以下几个方面：（1）整体评价。常用的定量工具是美国麻醉师协会（ASA）。Ⅳ级及以上老年患者死亡率明显增高。（2）老年患者的心脏风险评估可以从病史、心功能不全、脑血管疾病、需要胰岛素治疗的糖尿病和慢性肾功能不全等方面综合考虑。（3）呼吸功能随年龄增长而下降。术前肺功能和血气分析是必要的，但对结果的解释和分析应考虑年龄的影响。长期吸烟、基础结构性肺病和术前肺部感染的患者有较高的延迟断奶风险。（4）神经退行性疾病和脑血管病患者术后谵妄和再插管的风险较高，因此应适当调整麻醉和术后镇静镇痛。（5）老年患者的肝、肾、胃肠道及内分泌功能障碍会影响其康复速度，因此需要加强监测和管理。

2外科危重病人如何实施ERAS治疗

2.1病人心理准备工作

与传统治疗相比，ERAS更注重患者自身在治疗中的作用，患者参与的过程贯穿于整个治疗过程。在ICU封闭病房中，应重视患者与家属、医护人员的沟通。医护人员在进入ICU前应充分教育患者及其家属ICU治疗的原因和必要性、围手术期注意事项（如术前戒烟、术后正确排痰等），以减轻患者围手术期焦虑，缓解紧张情绪。与患者及其家属讨论治疗目标和预后，了解患者的需求和期望，提前告知患者可能存在的风险和不良预后，鼓励患者积极配合治疗，加快康复进程。

2.2实施要点

2.2.1分级管理

对ICU外科危重病人按生命体征、生化检查、病情严重程度、器官支持强度及可能的预后进行分类，并根据不同程度实施不同的治疗方案。借助于评分系统，可以对不同的患者进行分类，如ApacheⅡ和sofa评分，更准确地反映患者的病理生理应激和器官损伤状况。

2.2.2优化镇痛镇静策略

镇痛和镇静是术后ICU管理的重要组成部分，通常作为一个整体来实施。其目的是减轻手术疼痛带来的压力，保持患者安静和合作。电子现金的概念（使用镇痛的早期舒适、最少的镇静剂和最大的人类护理）很好地解释了该方案的核心，即主要用于镇痛，使用最少的镇静剂为ICU患者建立最佳舒适。有效缓解疼痛是ecash的首要任务。提倡多模式联合镇痛，以尽量减少阿片类药物的使用。镇静是减轻疼痛的次要手段。为避免苯二氮卓类药物的常规使用，应采用滴定法。通过合理的镇痛和镇静，可以消除和减轻患者的身体不适，改善睡眠和诱发遗忘，减轻或消除焦虑、躁动和谵妄，降低患者的代谢率、耗氧量和器官代谢负担。镇痛评分采用行为疼痛量表（BPS）和重症监护疼痛观察量表（cpot）。镇静评分采用镇静程度量表（RASS）和镇静激动量表（SAS）。建议采用里士满激动镇静量表（CAM-ICU）进行谵妄评分。

2.2.3合理的营养支持治疗

营养管理是时代的重要组成部分。手术引起的炎症反应和应激激素释放导致分解代谢增加。在急性期，蛋白质合成消耗体内储存的蛋白质，导致体重迅速下降，这与患者的死亡率和住院时间有关。欧美重度营养指南均建议早期应用肠内营养，保护小肠黏膜屏障和免疫功能，避免小肠绒毛萎缩。不建议在早期单独使用肠外营养，因为它不能受益于临床效益，但会增加重症患者继发感染的风险和医疗费用。上消化道手术、完全性肠梗阻、消化道出血和严重腹腔感染、严重应激和休克、持续严重呕吐和顽固性腹泻的患者不宜进行肠内营养。对于不能口服或食物不足的患者，可通过鼻胃管进食。对于有反流、胃排空障碍和术后肠梗阻（POI）的患者，口服或鼻胃管肠内营养可能增加呕吐和误吸的风险。术后给予幽门营养，密切监测胃肠道耐受性。对轻度胃轻瘫、糖尿病或术前服用镇静剂、增强剂的患者，术后易发生喂养不耐受。胃肠动力药物（如胃复安或红霉素）可用于治疗。由于QT间期延长和室性心律失常的可能性，不建议常规使用。据报道，口香糖能促进肠道蠕动，且易于实施，患者耐受性好，但其作用机制尚不清楚。无营养不良的重症患者在进入ICU前，可在早期（7天内）给予低靶热量的营养支持（10～20kcal/D），防止粘膜萎缩。如果肠内营养在7-14天后达不到目标能量的60%，则需要肠内联合肠外营养。蛋白质不仅提供能量，还参与细胞骨架、免疫球蛋白和酶的合成和运输。因此，重症患者的营养支持还应注意蛋白质摄入量是否达到最佳水平，并不断监测患者的营养指标（如白蛋白、转铁蛋白和白蛋白）。预计蛋白质需求量为1.2-2.0g/（kg·d）（实际重量）。急性肾损伤患者应使用特殊的蛋白质配方，而接受血液净化治疗的患者需要增加蛋白质补充。在日常使用中不建议使用具有抗炎作用的脂肪，但鱼油可用于减轻严重创伤和危重疾病患者的炎症反应。对于因手术应激或其他原因有消化道出血危险的重症患者，可采用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂预防应激性溃疡。但是，对于没有胃肠道出血风险的患者，不建议预防应激性溃疡。术后消化功能恢复缓慢，影响肠内营养的顺利进行。

2.2.5预防导管相关感染的发生

留置尿管时应用洗必泰进行会阴护理可降低导管感染的发生率。留置中心静脉导管前应仔细评估留置中心静脉导管的必要性，明确留置导管的目的和用途，选择合适的导管类型和穿刺部位。如仅用于开放静脉通路、短期输注肠外营养液或某些有血管刺激性的药物，可经肘正中静脉留置PICC；如需监测血流动力学，CVC可在超声引导下留置，锁骨下静脉或颈内静脉是置管的首选，股静脉导管感染率高，应避免留置；血液净化患者应避免锁骨下静脉作为穿刺点，以防止长期留置导管引起血栓形成或锁骨下静脉狭窄。接触导管时应严格遵守无菌操作规程，每天进行导管护理。当穿刺点有血液或液体渗漏时，应及时更换辅助材料。当怀疑导管相关感染时，应尽快拔除导管，并进行外周血、导管血及导管尖端培养。每日评估CVC、气管插管、导管、引流管等留置管道的必要性，尽快拔除导管，避免导管相关并发症和感染。

结论

电子逆向拍卖在提高医疗质量的同时，也因有效降低住院费用而受到重视。外科危重病人治疗费用高，预后差，医疗风险高。从医学经济学的角度来看，外科危重医学领域应大力推广ERAS治疗。以患者为核心，通过减轻术后应激，加速生理状态的恢复和能量代谢平衡，以获得最大的临床治疗效益。应加强围手术期对患者基本状态和器官功能的评估，制定个体化的术后快速康复方案，避免单纯寻求缩短住院时间的大规模治疗。对危重病医学基础知识的培训，有助于外科医师识别重症监护病房中病情严重需要加强治疗的患者。加大护理力度，促进院后护理和私人康复治疗的发展，可能成为外科危重病人ERAS治疗的新方向。

参考文献：

[1]刘凤林,张太平.中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南[J].消化肿瘤杂志(电子版),2019,8(02):57-62.

[2]马晓春.普通外科病人围手术期管理需思考的几个问题[J].中国实用外科杂志,2019,34(02):105-107.