一例辛硫磷中毒头颅CT影像学演变

陈武

急性有机磷农药中毒（acute organophosphorus insecticidies poisoning AOIP）是各大医院急诊科常见急危重症，其中毒方式主要有生产过程防护不周、自杀、误服、投毒等。该病起病紧急、进展迅速、病死率较高。我国每年因各种难原因导致急性有机磷农药中毒约5～7万例，而其病死率为4%～30%^［1］。辛硫磷（ phoxim）是一种低毒有机磷类杀虫剂,其中毒的主要致病机制是抑制体内乙酰胆碱酯酶引起急性胆碱能兴奋或危象，中毒后典型表现为外周烟碱(N样)和毒蕈碱样(M样)，主要症状有特殊大蒜臭气味、瞳孔缩小、大汗、流涎以及肌束震颤、呼吸困难、肺水肿及意识改变等。中枢神经系统(CNS)是否受损是救治早期的关键，和患者预后直接相关。现报道一例罕见的辛硫磷中毒引起的脑水肿并蛛网膜下腔出血病例。

病例资料：

56岁男患，因“口服辛硫磷致上腹部不适12+小时”入院。12+小时前误服“辛硫磷”，约200ml，后出现恶心，伴上腹部烧灼感，无呕吐，无头晕、心悸，无气促、乏力，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无腹泻，无血尿，无大小便失禁，无意识障碍等不适，被家属发现后立即送往我院急诊科，予洗胃、导泄、制酸、护胃、补液等抢救治疗。在急诊期间出现发燥不安，并轻度意识障碍，予行头颅CT检查。9.21日CT报告提示：头颅CT平扫未见明显异常。头部动脉CTA：右侧胚胎型大脑后动脉，余头部动脉CTA未见明显异常。因患者意识障碍加重，立即予气管插管后转入ICU抢救治疗。入科查体：T:36.7℃；P:69次/分；R:17次/分；BP：107/69mmHg；SPO2 95%；昏迷状，双侧瞳孔等大、等圆，直径约1mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿罗音。辅查：肝功能：丙氨酸氨基转移酶 33 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶51U/L，胆碱酯酶正常（6.69 KU/L），肾功能：肌酐 76 umol/l;凝血功能：凝血酶原时间活动度 134.50%，活化部分凝血活酶时间 35.30s,纤维蛋白原 2.12g/L,凝血酶时间 18.8s；入科后考虑患者有服辛硫磷病史予阿托品、解磷啶抗胆碱治疗，并积极行血浆置换治疗。经治疗后9.24日复查CT提示：双侧大脑白质及基底节区低密度病变，考虑中毒性脑病或代谢性脑病可能性大。于9.28日复查CT:双侧大脑水肿，考虑中毒性脑病，蛛网膜下腔出血。与2020年9月24日头颅CT片比较，脑水肿加重，新增蛛网膜下腔出血。经积极治疗后患者病情危重，家属考虑预后极差，予签字出院。电话回访患者于9.30日死亡。

头颅CT图片：

讨 论

辛硫磷是一种广谱、高效、低毒有机磷农药，辛硫磷中毒机制是使乙酰胆碱酯酶磷酰化而失去水解乙酰胆碱的活力，中毒后，早期临床症状较轻，实验室检查影响较小，钱向新研究发现辛硫磷中毒患者胆碱酯酶（ChE）下降及恢复延迟^[2]，本例患者入院后查胆碱酯酶正常，与其研究相符合。

辛硫磷是1种神经毒物,急性中毒早期，毒物对大脑神经损伤较轻，头颅CT可能无明显改变（图9.21），本例患者与这一结论相同。随着毒物吸收增加，脑细胞损伤加剧，出现中毒性脑病, 进行性意识障碍，甚至昏迷。该例患者在入院第三天复查CT出现脑水肿（图9.24）,头颅CT: 脑体积增大,脑回变宽 ,脑沟变窄,脑室变小，与杨艳梅^[3]教授结论相符合。其病理改变主要为细胞毒性水肿和血管源性水肿同时存在或先后并存，导致弥漫性脑水肿和肿胀 ^［4］，脑水肿机制有:（1）辛硫磷可直接通过血脑屏障，直接作用于脑血管内皮细胞上胆碱能受体，血管通透性增高，引起血管源性脑水肿；（2）辛硫磷中毒导致多器官受累,急性肺水肿、急性呼吸衰竭时出现继发性脑细胞缺氧，使Na⁺-K⁺-ATP酶活性下降，钾离子外移, 钠离子内移, 细胞内钠离子积聚,水肿液随之积聚于细胞内,引起细胞毒性水肿；（3）大量液体复苏、低渗液洗胃易发生低钠血症,引起细胞毒性水肿。

既往有报道1例有机磷中毒后出现双侧基底节的出血^[5]。本例患者在入院第8天（图9.28）出现蛛网膜下腔出血。引起其脑出血原因：（1）中毒后血管壁损害, 当毛细血管损害到一定程度时,毛细血管和毛细血管后静脉通透性增加,血液经扩大的内皮细胞间隙和受损的基底膜漏出于血管外；（2）血小板数量减少或血小板功能障碍, 凝血功能紊乱，致脑出血；（3）有机磷农药中毒可产生烟碱样症状, 血管收缩, 血压持续上升,血管弹性下降，导致豆纹动脉出血。

辛硫磷中毒患者头颅CT改变较快，急性期在积极清除毒物的同时，应关注脑部影像学变化，脱水降颅压，减轻脑水肿，并积极控制血压，减少血压波动，注意凝血功能变化，防止脑出血发生，提高抢救的成功率。

参考文献：

1. 高茹春，赵建娅，潘爱群，等．急性有机磷农药中毒患者血清及全血胆碱酯酶的相关性研究［J］.重庆医学,2016,45(5):648-650．

2. 钱向新.急性有机磷农药中毒早期血胆碱酯酶变化与临床中毒程度关系的探讨[J].中国危重病急救医学,2001,13(4):237-239.

3. 杨艳梅,刘怀军,李书玲，等.有机磷农药中毒的脑部影像学研究[J].中华放射学杂志,2004,38(8):820-823.

4. 刘庆先，夏爽，祁吉．中毒性脑病的影像学表现及DWI的价值.中国医学影像技术[J]，2009,25：54.

5. 王喜军.有机磷农药中毒致脑部基底节区对称性出血一例.临床放射学杂志,2003, 22. 460.