药物依从性问卷介绍和思考

秦佑鹏，杨一君，姜葶蔚

摘要：药物依从性对考察病人在疾病上的控制十分重要。翻查文献，针对药物依从性问卷的介绍不多，也缺乏对问卷使用的反馈。故本文针对三种常用的问卷做了介绍，结合作者临床经验提供了意见。

关键词：药物依从性，药物依从性问卷

一、背景

药物依从性对考察病人在疾病上的控制尤为重要。美国曾进行研究，由于用药依从性差，而导致每年美国多花10亿美元额外医疗开支。^[1] 医生在处方药物时，一般都会认为病人使用药物完全。在用药完全的基础上，发现疾病控制不佳，如血压仍然过高、血糖控制不良等。故此医生会在原有基础上加入其他药物。但由于病人可能对药物的使用不清晰或某些副作用的出现，病人并没有按医嘱完成疗程。贸然加药不仅增加了不必要的医疗开支，更重要是对病人构成伤害，甚至死亡。

依从性（compliance）是指病人执行医嘱的客观应答的程度。^[2]过往使用compliance(顺从性)来描述病人是否规则的服用药物，但compliance一词偏向病患被动遵守医生的医嘱。医护工作者普遍使用「Adherence」。Adherence在文字上较带有病患主动服从医嘱的味道。符合目前医疗行为强调以病患为中心的治疗理念。^[3]药物依从性指受试者按照规定的药物剂量和疗程服用试验药物的程度。不依从或依从性差是导致治疗失败的最常见的原因。

Cramer等人曾对药物依从性的原因进行研究，主要的原因下面几项：忘记；其他更优先的事要处理；自己减少剂量；缺乏相关知识；情感因素和其他。^[4]郭航远等人对小区抗高血压药物用药情况和依从性进行调查，收集602例，当中48.3%依从性好，51.7%依从性不良。当中原因为：药物不良反应19.9%，血压控制不佳而换药或调整剂量40.8%；经济原因11.3%；病人主观原因14.5%；医生原因13.5%。该研究还对病人学历进行分析，不依从者中大学以上25.1%；中学37.6%；小学30.5%，文盲6.8%。^[5]

综合而言，影响药物依从性的因素存在三个方面：病人、服务提供商、医疗系统。

1. 病人方面：对疾病的认知不足、对治疗方案的得益和风益认知不足、被处方较复杂的药物治疗方案。2. 服务提供商：对药物价格认识不足；对保险所涵盖的认识不足；较低的工作满意度。3. 医疗系统：“看病难”，较难寻求医疗服务；对待前线员工较差；对购买药物名录管理不良; 部份药物较难处方（某些药物处方权受限）；“看病贵”，医疗成本高。

测量药物依从性的方法，可见下表^[6]。分为直接法和间接法。但对于研究可操作性和便利性而言，问卷是较常用的方法。

测量方法	优势	劣势
直接法
直接督导服药	比较准确	病人有可能将药物停放在口中；在日常操作并不适用
检测血中药物浓度	客观	病人代谢的差异；昂贵
检测血中的指数指标	客观	昂贵
间接法
病人问卷	简单、便宜，在临床中较多使用	当访问次数增加，存疑性会提升；结果很容易被病人误导
数药丸	客观，可计量，容易操作	很容易被病人影响（如病人扔走药物）
再取药的频率	客观、容易获得数据	不是所有药房都需要再取药物；需要拥用一个封闭的药物调配系统。
评估病人的临床反应	简单，容易操作	影响因素过多，不只是药物依从性影响
药物电子检测量	准确，可计量	昂贵，需要每次门诊时下载数据
生理指标测量（如病人服用BETA阻滞剂，可测量心率）	容易操作	不是所有药物都能找到相应的生理指标（非侵入性）
病人日志	帮助收集忘记服药的资料	不是所有病人愿意；病人主导性较强。
当病人为小童，可询问家长或老师，小童服药情况	简单、客观	容易被误导

二、国外常用的药物依从性测量方法

本文将会对国外三种常用的问卷进行介绍：

1. 简易服药问卷，BMQ (Brief Medication Questionnaire)是评价用药依从性

包含了三个方面的评估。Regimen Screen(处方评估)，Belief Screen（信念评估），Recall Screen （记忆评估）。Regimen Screen主要考查病人对每只药物的服用依从性：病人能否列出所有处方之药物；病人是否有因没有取药或其他原因停止服药；病人是否曾忘记服用药物；病人有否自主地加或减药物剂量。若最后两题分别是病人对上述问题表示不知道；病人拒绝回答。每条问题答案中若为“是”记一分，否为零分。若结果大于等于1，即代表病人服药依从性方面存在问题。

Belief Screen是考查病人对药物信心的评估，第一条问题是病人认为药物是否有效，第二条问题病人指出某只药物对他造成困扰。每条问题答案中若为“是”记一分，否为零分。若结果为1为较佳，2为尚可，3为较差。

Recall Screen是考查病人能否记得服用药物的评估。第一条问题是客观题，观察病人每天是否需服用2只或以上的药物，第二题是问病人能否记得每天服用全部药物。每条问题答案中若为“是”记一分，否为零分。若结果大于或等于1，即病人有可能出现服药记忆障碍。

2. MMAS－8

MMAS依从性测量量表最初由MORISKY等于1986年提出，用于高血压问诊病人服药行为的测量。WHO2003年的报告中论及依从性测量方法时，即提及该表2008年MORISKY等人在原有期础上加入了测量患者无意不依从（主要是忘记）和有意不依从（如疾病症状的改善或恶化、担忧药物的不良反应等原因）等方面题目，提出了MMAS8条的版本。^[7]

MMAS用药依从性问卷有8条问卷

1. 您是否有时忘记服药	是／否
2.在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药？	是／否
3.治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？	是／否
4.当您外出或长时间离家时，您是否有时忘记带药？	是／否
5.昨天您服药了吗？	是／否
6.当您觉得你疾病已受到控制，您是否停止过服药？	是／否
7.您是否觉得坚持计划有困难？	是／否
8.您觉得要按时按量服药很难吗？	从不 偶尔 有时 经常 所有时间

1-7题选择是为0分，否为1分。第8题从不为1分，偶尔为0.75分，有时为0.5分，经常为0.25分，所有时间为0分。量表满分为8分，得分<6分为依从性低；得分6－7分为依从性中等；得分＝8分为依从性高。

3. Pharmacist Drug Adherence Work-up Tool (DRAW)

病人	是	建议
1.请你说出每日所需服用的药物	N／A	确认依从性
2.你是否觉得每日服用太多药物		简化处方，减少用药次数
3.平日你是否有时会忘记服药		调校闹钟或使用计量式药盒；在月历写下提醒字句，帮助记忆。
4.在外出或周末等特别日子你是否会忘记服药？
5.你是否会关注服用的药物有效		病人卫教
6.你是否觉得自己不需服用这些药物
7.服药后你是否出现不良反应？		提供药物咨询，转换其他药物
8.你会否关注服用药物的不良反应？
9.你是否觉得服用的药物价格太高？		转换较便宜的药物
药师
10.在与病人会面期间，你有否感到病人有认知障碍？		查看病人是否服用抗胆碱能药物，转介其他相关专业帮助
11. 在病人日常生活当中，是否存在影响药物依从性的困难？
跟进 若病人药物依从性仍然处于低水平，继续跟进。

DRAW工具还建立了六类解决药物依从性的建议：

1. 提示帮助：使用手机或响闹装置提醒

1. 使用日用药盒，每装每日的药量

2. 如果条件可以选用有日子印置的包装

3. 使用或制作药物日历作提醒

2. 病人卫教：主要针对病人对疾病的认知不足。避免医生的重复处方。

3. 药物咨询：主要对药物的有效性和必要性进行解释

1. 用心聆听病人心中的疑问，了解他们的关注点

2. 使用开放式问题。如在评分系统上用1-10分，您认为使用药物对你的疾病有多重要？若分值低，接着可问：“您认为有什么方法可以帮助你将分数提升至9分－10分呢？”

4. 降低成本策略：减少药物数量；使用复方制剂；使用可切半的药片；使用替代品； 改变治疗方案

5. 认知问题：（1）此类病人可能需要各多的照料，如家人、看护或其他专业人士帮助。（2）转介到其他可用的资源部门，如社工等。

6. 继续跟进

三、结语

药物依从性对疾病的控制尤其重要，本文列举三种常用的问卷。作者在操作后有几点经验总结。

1. 访谈人员要认清每条题目背后考察的目的

访谈人员需了解每条问题背后考查的的目的。访谈人员不能只针对病人对答案的反应而直接抄写答案。在访谈过程中，要留意病人的反应和对答。若研究过程涉及药物咨询干预前测和后测、或涉及多人操作，要量化每一项指标。如MMAS－8问卷最后一题：你觉得按时服药很困难，有五个选择。到底一个星期有几次忘记为有时或偶尔。使每个研究者在操作时有一个整体的考虑。

2. 时间问题

理论上，一个问卷题目越少需时越短。药物咨询门诊服务在作者所处的医疗机构运作近两年，一个新症患者主要经医生或护士转介。药物依从性问卷是药物咨询门诊一项重要的工具，可以透过前测和后测的方式来检验该项服务的成效。在操作时间方面，每张问卷需时大约十分钟。加上入病历时间，一个病人尽量控制在四十分钟之内。

3. 分析病人存在哪类别的问题，针对问题提出解决办法

依从性多从病人认知情况和实际操作两大方面考查。针对病人提出的问卷提供解决方法。病人认知方面可以分为病人缺乏认知能力和病人对疾病或药物的不理解。问卷中可看出病人是哪方面的问题。缺乏认知能力需要家人的协助服药，或提议处方一些口溶剂型。若病人实际操作的问题，通过问卷和对答，了解抗拒的原因，是服药次数不方便还是副作用所导致。

问卷是一个重要工具，在得到指数后，要根据对答过程提出解决方案。更重要是问卷可提供客观数据，对药物咨询服务的成效性提供进一步研究的可能性。

参考文献

1. McDonnell PJ, Jacobs MR.Hospital admissions resulting from preventable adverse drug reactions. Ann Pharmcother 2002;36:1331-6

2. 张君,李国信,张锡伟. 谈新药临床试验中受试者和研究者依从性问题。辽宁中医杂志2005年第32卷第8期

3. 黄峻伟. 药物依从性. 社团法人中国糖尿病卫教学会 2017年9月会讯

4. Cramer J. Identifying and improving compliance patterns. In: Cramer JA, Spilker B, eds. Patient compliance in medical practice and clinical trials. New York: Raven Press, 1991:387-92.

5. 郭航远等 小区抗高血压药物用药情况和依从性调查 中国临床医生 2003年第31卷第5期

6. Lars Osterberg M.D., Terrence Blaschke M.D. Adherence to medication. The England Journal of Medicine. 353:5,2005.

7. 张斯钰等. Morisky 服药依从性量表在肺结核患者中的应用. 中国防痨杂志 2010年9月第32卷第9期

（秦佑鹏 澳门 澳门卫生中心 999078）