重症哮喘的机械通气策略

吴坤

在急诊室内，经常会遇到有重症哮喘的病人需要紧急救治，患者的气道阻力非常高，医护人员常常需要为患者进行呼吸机调节，这个过程往往另医护人员感到苦恼和不安。本文就带大家了解一下，怎么样正确的为患者进行机械通气，让患者度过危险。

什么是重症哮喘？

支气管哮喘简称为哮喘，它是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症。哮喘病的临床表现通常有反复发作的喘急、气急、胸闷等，还经常伴随着咳嗽症状。一般来说，轻、中度的哮喘病人都是可以通过服用药物进行治疗的，但是如果服用药物不能缓解症状，临床症状和肺功能都没有得到改善，甚至病情继续恶化，就需要及时对患者进行机械通气。

机械通气的气管插管与药物选择

在临床上多见哮喘患者有鼻息肉，因此插管的时候首先选择从口腔进行气管插管。在选择气插管型号的时候，应该尽量选择大型号吸管，并且吸管上应该带有囊上吸引，通常成年人使用的吸管半径在8~10mm，大口径的吸管可以减少患者气道的阻力。

在插入气管之前，应该考虑使用哪种引导剂，氯胺酮和异丙酚都能够让患者支气管进行扩张。但是在机械通气之前，患者已经进行了进行静脉麻醉，麻醉会使得患者的交感神经被麻痹，外加异丙酚有让血管扩张的特性，在使用的时候应该晋升，早密切的关注患者的血液流动参数。在重症哮喘患者在进行机械通气之前，应该注射镇定剂或者肌松，减少患者因为痛苦紧张导致气管难以插入，但是药物使用时间应该尽量的短，因为去极化肌肉松弛剂会和糖皮质激素相互结合，让重症哮喘患者可能发展为严重的肌病。

使用镇定麻醉剂可以让气管插管的过程完成的更顺利，保证早期的上机治疗，提高患者舒适度，同时还能减轻气管插管带来的气道高反应性，减少呼吸功，提高呼吸系统的顺应性，让人机更好配合

重症哮喘患者的上机时机

对于重症哮喘病患者来说，选择适当的上机时间非常重要。重症哮喘病患者一经发现症状严重，应该尽早的采用机械通气的方式进行治疗，这可以让患者迅速改变体内低氧血症的状况，尽快调节二氧化碳的水平，降低患者呼吸时消耗的力量，降低患者的氧气消耗，让呼吸肌可以得到休息和恢复的时间。尽早使用机械通气，还能将患者的痰液尽早吸出，防止患者痰液堵塞气道导致窒息。如果患者出现了意识丧失，呼吸极度费力，呼吸速度降低，甚至出现呼吸停止，心跳停止的情况在选择上机治疗，就会让患者的病情加重、让并发症和伴发症的严重程度增加，影响预后。

如果重症哮喘患者出现了以下症状之一就应该果断采取上机治疗：突然发作的严重哮喘现象，经过药物治疗后没有缓解的迹象；重症哮喘患者在经过药物治疗以后病情没有好转或者病情加重，动脉血气没有改善并且PaCO₂的含量持续升高；患者出现呼吸窘迫，呈现出呼吸肌疲劳态势，比如辅助呼吸肌进行呼吸运动，或者出现胸腹部的矛盾运动。

通气模式

因为在插管的时候为患者使用了镇定剂，因此在开始的时候可以采用SIMV+PSV，使用小潮气量和允许性高碳酸血症的通气策略。将Vt控制在6~10mg/kg的时候，根据气血调节情况，可以暂时不去纠正PaCO₂的含量，而是应该专注于将Vt提高，保证酸碱度大于7.25。如果患者没有出现强烈抵抗，人机对抗不明显，一定要控制好呼气时间，让呼气的时间尽可能长，这样可以减少功能残气量，降低PIP和内源性PEEP。治疗过程中使用低水平的PEEP，目的在于将已经陷闭了的狭窄气道扩张，将气道的阻力降低，从而减少患者的吸气时间，降低呼吸功，让肺的顺应性改善。

重视内科的综合治疗

对于所有的重症哮喘患者来说，在进行机械通气的时候也不应该忽略内科综合治疗。患者应该使用沙丁胺醇、必可酮气道内喷吸，这两种药物起效作用快，且对人体没有什么副作用，常规药物可以使用琥珀酸氢化可的松、氨茶碱等药物，积极进行水化治疗，保持身体内的电解质保持平衡状态，加强气道的管理，定时加温加湿。

以上就是重度哮喘病人机械通气的策略。重度哮喘患者在治疗的时候也应该重视饮食，加强营养支持，治愈后也要忌生冷刺激，防止哮喘突发。