从肾虚血瘀认识人流术后月经量少

刘青云，尹志行，曾倩

摘要：月经过少人流术后月经量少发病率居人工流产手术远期并发症首位，应当引起医者重视。从“肾虚血瘀”思想认识人流术后月经量少，治以“补肾活血法”疗效确切。该类中医药可通过增加子宫内膜厚度，改善子宫血流，调节生殖轴功能等多途径改善该疾病临床症状。相较激素疗法，中医药具有疗效确切、复发率低、不良反应率低等优点。本文从“肾虚血瘀”病机出发，浅析对人流术后月经量少的认识。

关键词：人工流产，月经量少，肾虚血瘀，补肾活血法

月经量少是指经量明显减少，少于平时正常经量的一半，或少于30ml，或行经持续时间仅1-2天，甚或点滴即净，连续2个周期或以上[1]。随着社会观念的改变，近年意外妊娠的发生率有所提高，“人工流产手术”的需求逐年上升。我国是人口大国，基数庞大，据统计每年约有900多万例人工流产的女性，而在人流术后远期并发症中月经过少的发病率最高，占比33%[2]，尤其应当予以重视。

一、肾虚血瘀是人流术后月经量少的主要证型

人工流产时子宫基底层高度敏感，加之宫腔内操作可能出现刮宫深度过大、负压过高、时间过长等情况。现代医学认为人流术后所导致的子宫内膜损伤、术后感染继发粘连、下丘脑-垂体-卵巢生殖轴（HPO轴）功能失调、卵巢功能下降是引发子宫内膜变薄，月经量减少的主要原因[3, 4][5]。目前西医多采用激素周期疗法、手术治疗可有效改善这一情况，但存在治疗周期长，副作用多，易复发等缺点。

中医无人流术后月经量少这一病证描述，《妇科玉尺·胎前小产》认为：“大产如栗熟自脱，小产如生采，破其皮壳，断其根蒂，岂不重于大产”，人流术强行剥离胚胎，直接损伤胞宫胞络，冲击冲任，打乱肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的调节功能，导致肾精亏损，且人流术前后患者多存在恐慌、紧张、焦虑等负面情绪[6]，《素问·阴阳应象大论篇》云：“恐伤肾”。《女科经论》认为：“经水全赖肾水施化”，肾精匮乏，则气血生化乏源，故经水减少；《黄帝内经》提到：“人有堕坠，恶血留内”，加之人流术后金刃留瘀，瘀血内阻，经水流出受阻，瘀血不除，新血难生，天癸损耗，终致经水量少，故人流术后月经量少当以“肾虚血瘀”为主要证型[7]。

二、补肾活血法是治疗人流术后月经量少的主要治法

2.1中西医临床研究 以补肾活血法治疗人流术后月经量少，疗效确切。李晶等[8]将200例人工流产后宫腔粘连患者随机分为观察组和对照组各100例。对照组采用单纯宫腔镜手术治疗，观察组在此基础上加用补肾活血汤。治疗后两组内膜厚度均有改善，联合补肾活血汤的观察组患者内膜改善情况更优。刘亚楠[9]以西医激素治疗的40例人工流产术后月经量少患者作为对照组，以补肾活血基础方加减治疗人工流产术后月经量少40例作为观察组，均治疗3个月经周期，观察两组患者经血的质、色、量、期。结果提示观察组及对照组均有较高的有效率，观察组的有效率较对照高，但差异无统计学意义（P＞0.05），观察组复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。毛惠[18] 用归肾丸加减治疗人工流产术后月经过少患者，与激素周期疗法组进行对比，两组均为39例患者，结果显示：治疗三个月经周期后两组经量均明显增加，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组不良反应率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2专方专药治疗 杨鉴冰教授[11]以补肾化瘀为主要治则，强调辨病虚实，顺应女性生理周期阴阳变化规律辨证加减，选用主方归肾育宫汤（当归、熟地黄、山萸肉、枸杞、山药、茯苓、菟丝子、杜仲、紫河车、紫石英、鸡血藤）；实者多为虚中夹实，补肾化瘀为主，选方补肾活血益宫汤加减（熟地黄、山萸肉、菟丝子、枸杞、当归、川芎、香附、桃仁、红花、鸡血藤）；生殖道粘连者，采用中西医结合，手术分离粘连后再以中医补肾活血法论治；为难免滋腻碍脾，当少予枳壳、焦三仙等理气助运之药。卓毅等[12]认为本病除存在肾虚血瘀之外还有术后肾虚，水不涵木致肝之疏泄失常，气机不利的病机。治以滋肾阴养肝，活血化瘀，调理冲任气血。主方滋水清肝饮加减，滋肾养阴调肝，合鸡血藤、益母草养血活血，疗效颇佳。韩冰认为该病主要以：肾虚、血瘀、肝郁为主要三大证型，治疗补肾调肝化瘀。填补肾阴、温补肾阳中药如：补骨脂、覆盆子、石斛、菟丝子、巴戟天、续断、桑寄生等，配以如紫河车、阿胶、鹿角胶、鹿角霜等血肉有情之品，同时酌情加用木瓜、牛膝等以防阳气过亢，耗损肝肾之阴；常用活血通经之品如当归、川芎、鳖甲、桃仁、红花、丹参、王不留行、山楂等 ；常用疏肝理气药选用香附、青皮、橘核、川楝子、延胡索、荔枝核、柴胡等[13]；

2.3中医特色疗法 除中草药汤剂外，一些具有补肾活血的中医特色外治法，同样具有改善人流术后月经量少的确切疗效，值得借鉴及推广。其中雷火灸具有益气活血，活血通络之效，研究[14, 15]表明雷火灸可以明显改善人工流产术后月经过少患者的临床症状，增加月经量和子宫内膜厚度，同时可以调节性激素水平，其疗效优于常规激素序贯疗法。穴位注射具有针刺和药物治疗的双重作用。徐丽霞等[16]运用中药补肾调周法配合穴位注射治疗本病，应用黄芪、丹参注射液交替进行穴位注射，疗效确切，有效率达85 %。黄翎等[17]选用主穴子宫穴、中极、关元、三阴交、肾俞等补肾活血穴位，使用循经络仿生物电刺激法治疗50例人流术后月经量少患者，有效率为 96. 0 %。

三、补肾活血法的药理作用

研究表明，补肾类中药通过调节下丘脑、垂体、卵巢功能及促进颗粒细胞增殖、子宫内膜血管重建、改善子宫血供等多途径改善月经量少[11, 18, 19]。活血化瘀类药物可增加子宫内膜的糖蛋白、脂类含量，调节内膜雌孕激素受体含量，红花、鸡血藤等活血调经药物还含有雌激素样作用，通过改善循环、改善损伤组织、增加子宫节律及收缩力等促进子宫内膜增殖[5, 20]。Li M等[21]使用滋肾育胎丸干预人工流产后大鼠1～3个发情周期后发现，中药组子宫内膜厚度（7.3±0.17mm）明显高于对照组（5.5±0.15mm），且VEGF、ER、MMP-9、LIF、HB-EGF表达增加，TGF-β表达降低，中药组的平均仔数（9.0±1.5）亦大于对照组（4±1.3），结果均有统计学意义（P＜0.05），证明滋肾育胎丸治疗人流术后内膜损伤效果显著，能有效提高后续妊娠率。

结语

人流术后月经量少居远期并发症首位，审证从因，从“肾虚血瘀”出发认识人流术后月经量少，运用补肾活血类中草药及中医特色疗法，能收获良好的临床疗效。同时要充分考虑到人流术前后患者存在焦虑、恐慌等不良情志，结合患者自身体质，以补肾活血为主要治法的同时，不能忽略包括如“郁火痰湿”在内的其它致病因素，临床应审证求因，辨证施治，提高疗效。

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作者介绍：刘青云，硕士研究生，研究方向：中医药防治不孕症的研究

通讯作者：曾倩^**，主任医师，博士生导师，主要研究方向：中医药防治不孕症的研究