甲亢护理案例分析报告

郗梅

一、患者一般情况

床号:14床 姓名:王茂珍 性别:女 民族:汉族 年龄:70岁

婚姻状况:已婚 病案号:90425471

家庭住址:昆明市西山区海口立新村32幢2单元22号

入院日期:2021年1月22日

入院诊断:

1. 毒性弥漫性甲状腺肿

2. 慢性胆囊炎

主诉:五月前患者无明显诱因出现心悸、怕热、多汗、乏力、手抖伴消瘦。于4月前患者到昆华医院住院治疗，诊断为“甲状腺功能亢进症”，后病情平稳出院。现患者仍有活动后心悸、多汗、无胸痛胸闷，浮肿等不适。

现病史:患者于五个月前无明显诱因出现心悸、怕热、多汗、乏力、手抖伴消瘦，当时体重下降3公斤，无紧张、焦虑，无声音嘶哑、咳嗽，无咽痛、咯血，无尿频、尿急、尿痛、多饮、多尿等不适。患者于4月前到昆华医院住院治疗，予“甲硫咪唑片抗甲状腺激素，地榆升白片升白细胞，盐酸普萘洛尔控制心率”等治疗后，行“碘131”治疗，后病情平稳出院。现自感活动后心悸，多汗等不适，门诊以“甲状腺功能亢进”收治入院。

既往史:患者平素身体一般，否认肝炎病史，否认结核病史，否认疟疾史，否认高血压，心脏病史，否认糖尿病、脑血管病史，精神史。无外伤史，手术史，输血史，否认食物、药物过敏。预防接种不详。

个人史:生于昆明西山区海口，久居本地，否认疫区、疫情、疫水接触史。否认牧区、矿山、高氧区、低碘区居住史，否认冶游史，否认新冠病毒患者接触史。

月经史:初潮年龄:14岁（行经期天数:5天/月经周期天数:29天）绝经年龄50岁

婚育史:24岁结婚，育有1子，儿子及配偶均健康。

家族史:父母已故，兄弟姐妹健在，否认家族中有遗传倾向性疾病及传染性疾病。

二、护理体检:

T:36.7℃，P:84次/分，R:20次/分，BP:130/80mmHg，身高:156cm，体重:50kg，BMI:20.5kg/㎡，自理能力评分98分。自主体位，正常面容，神志清楚，步态正常，语言清晰。上眼睑无挛缩，眼睑可闭合，双眼不突。舌无偏斜，有震颤甲状腺I度肿大，无压痛，无血管杂音，双下肢无水肿，双侧足背动脉无减弱，双手细颤征阳性。

三、实验室检查及辅助检查结果:

急诊生化检验:UREA8.07mmol/L，Ca2.09mmol/L，心肌损伤标志物1:MY0＜21.00ng/ml，NT-proBNP150.8pg/ml。凝血四项:+DD+ATIII+FDP:PTA106.12%

双下肢动静脉超声:显示段动脉粥样硬化伴受检动脉散在细小斑块形成声像（狭窄率＜50%）

甲状腺超声:甲状腺弥漫性病变，符合甲状腺功能亢进声像。

超声心动图:1.轻度二尖瓣返流，左室舒张功能减退。2.轻度三尖瓣返流

粪便常规+隐血实验:未见异常。

骨密度检查报告:骨质疏松

甲状腺摄碘率报告:2小时、4小时、24小时甲状腺摄碘率131高于正常，提示“甲亢”。

甲状腺显像示:双叶甲状腺弥漫性肿大，摄锝功能增强，结合甲状腺激素水平，提示“甲状腺功能亢进”。

完善甲功十项，全套生化，餐后血糖，毒性弥漫性甲状腺肿诊断成立。

四、目前主要治疗方案

内科二级护理，禁碘，高热卡，高维生素，高蛋白饮食，注意休息，监测生命体征。完善相关检查，与患者沟通，告之目前病情及治疗方案。

1. 鉴于患者4个月前于外院行碘131治疗，目前甲功较外院甲功指标明显好转，且患者血常规、肝肾功能、电解质等未见明显异常，一个月后复查甲功，再调整。

2. 予盐酸普萘洛尔片10mg Tid控制心室率及抑制交感神经兴奋作用，监测心率及心律变化。

3. 院外B超提示慢性胆囊炎，予完善肝功能及胆道酶学等检查，定期复查，并嘱患者肝胆外科门诊随诊。

4. 予碳酸钙D3片0.6Qd，骨化三醇软胶囊0.25ug Bid，以补钙，调节骨代谢，定期复查血钙，血磷及维生素D3。

5. 予瑞舒伐他丁片10mg Qn以稳定斑块治疗。

6. 避免过度劳累，注意休息，密切观察生命体征及病情变化。

五、主要护理评估

（一）病史评估:1.患者主要症状为活动后心悸，多汗，无家族史，无月经异常，正常生育1胎，在外院治疗4个月后，遂入院。2.自起病以来，患者精神，饮食尚可，大小便肉眼无异常。3.患者对相关疾病知识缺乏。

（二）身体评估:1.患者一般情况尚可，无黄疸，无胫骨前粘液水肿。2.无眼球突出，眼裂增宽，无视疲劳，畏光。3.甲状腺I度肿大，无血管杂音。4.心率增快，搏动增强。5.无腹胀，大小便正常。6.动脉粥样硬化，骨质疏松。

六、护理诊断

1. 营养失调:低于机体需要量，与代谢率增高导致代谢需求大于摄入。措施:（1）体重监测，（2）饮食护理，给予高热量，高蛋白，高维生素及矿物质，低纤维素的饮食，两餐之间增加点心。每日饮水量2000ml～3000ml。禁止摄入刺激性食物及饮料，如浓茶，咖啡等。

2. 活动无耐力，与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力有关。措施:与病人共同制定日常活动计划，做有计划地适量运动。在治疗过程中逐渐增加活动量，活动时让病人无明显不适感。

3. 配戴有色眼镜，经常滴眼药水湿润眼睛，避免过度干燥，睡眠和休息时抬高头部，勿用手揉眼。

4. 潜在并发症:甲亢危象。避免诱发甲亢危象，如感染，精神刺激等。紧急处理配合:（1）绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即给氧。（2）及时准确按医嘱使用PTU（丙硫氧嘧啶）和碘剂。（3）密切观察生命体征和病情变化，准确记录24小时出入量。（4）体温过高者给予冰敷或酒精擦浴以降低体温；躁动不安者用床栏保护病人安全；昏迷者防止压疮、肺炎的发生。（5）体液不足，与多汗，呕吐，腹泻有关。为满足机体代谢亢进的需要，给予高热量，高蛋白，高维生素及矿物质，低纤维素的饮食，两餐之间增加点心。每日饮水2000ml～3000ml，遵医嘱予对症止吐，止泻，补液支持治疗。（6）自我形象紊乱，与突眼，甲状腺肿大有关。消除自卑心理，提供心理支持。讲解疾病相关知识。指导适当修饰，建立良好家庭互助关系。

七、护理评价

该患者住院6天，于2021年1月28日出院。1.饮食适量，注意营养。禁碘饮食，生活规律，有足够的休息和睡眠。2.无结膜炎，角膜炎发生。3.病情控制，无甲状腺危象发生。4.病情稳定，能掌握应对技巧。5.能掌握用药常识，及时发现副反应。

八、健康教育

1. 指导病人保持身心愉快，维持足够的睡眠，避免过度劳累及精神刺激，工作轻松有规律。

2. 教育病人有关甲亢的疾病知识和眼睛的保护方法，使病人学会自我护理。指导病人上衣领宜宽松，避免压迫肿大的甲状腺，严禁用手挤压甲状腺，以免甲状腺激素分泌过多，加重病情。

3. 饮食指导。宜进清淡含维生素的蔬菜、水果及营养丰富的瘦肉、鸡肉、鸡蛋等。此外，饮食有节，避免暴饮暴食，注意饮食卫生，禁忌辛辣食物、煎炸食物:辣子、生葱、生蒜、生姜；禁忌海产品:尤其是海带、紫菜、海虾、带鱼、海藻等；禁忌浓茶、咖啡、烟酒。

4. 向病人解释长期用药的重要性，按时服药，定期复查。血象1次/周，甲功1次/1～2个月，同时定期检查甲状腺大小，基础代谢率，体重。注意有无咽部感染，如有发热，恶心，呕吐，腹泻，突眼等及时就诊。

作者简介:郗梅,女,1969年7月,汉族,云南昆明。职称：主管护师。学历：大专。研究方向：老年代谢性疾病。

3