不同血制品输血病历改善情况分析

傅明玮 禹亚丽 吴瑛 刘丽娟 刘易娟 胡松林

[摘要] 目的 回顾分析我院近一年根据桂林市卫健委输血病历检查要求，对输血病历进行更细致的规范和完善，分析输血医学科对输血病历监督效果，以更规范成分血制品应用。方法 选取2021年5月我院进行输血治疗的215位患者病例资料604人次输血记录，对比实行一年后的2021年5月197位患者病例资料520人次输血记录，分析不同血制品输血病历质量改善效果，依据国家相关规定进行统计分析。结果 我院输血病历整体质量有大幅提高和改善，其中红细胞制品完善度相对较高，其次是血浆和血小板制品。结论输血病历质量整体完成情况较理想，达到预期效果，但依然有较多提升空间，以后可从多种途径使用多种方法进行加强和完善。

[关键词] 输血病历；病历质量； 红细胞输注；血浆制品输注；血小板输注

从科学合理用血，到科学合理安全有效用血，体现了现代输血理念的进步与发展，对于血制品的使用越来越规范合理，更注重血制品使用的安全和有效。合理用血、节约血液资源、将有限的血资源用到最需要的患者身上，发挥最大的价值，是输血工作的重点。加强对输血过程全面质量管理，使临床输血申请分级管理制度落到实处，规范临床用血现状，提高输血治疗的社会医用价值。为提高临床输血质量，确保输血安全有效，我院从2013年以来按军队输血质量管理实行病历管理，2019年起由桂林市卫健委对我院输血病历进行检查，根据我输血医学科对比军队和桂林市卫健委两个部门对输血病历管理要求的理解来看，桂林市卫健委在输血病历质量管理中的要求更细化更具体。如桂林市卫健委要求输血病历需要输血前评估、输血中过程记录和输血后效果评估，并要求在病程记录中每项独立存在，同时在病程记录中对输血情况描述也有一定要求。我院从2020年4月实施新的输血病历质量管理规范，从细节上对输血病历质量进行了更具体更全面的要求，本文对我院近一年的输血病历相关情况进行了回顾性分析，情况如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2013年开展输血全面质量管理，要求严格掌握输血指征，确保科学、合理用血。临床输血指征严格按卫生部《临床输血技术规范》中的《成分输血指南》、《自身输血指南》、《手术及创伤输血指南》、《内科输血指南》、《术中控制性低血压技术指南》执行。自2020年4月实施新的输血病历质量管理规范以来，输血医学科每日由专人抽查输血病历1-2份，以督促我院输血病历质量管理规范落到实处。在抽查过程中发现问题及时与主管医生沟通，以提醒医生按要求补充完善输血相关记录，使我院输血病历质量快速得到完善和提升。本文中，笔者以我院临床科室的输血患者资料为数据来源，搜集了2020年5月规范初期在我院进行输血治疗的215位患者病例资料604人次输血记录，对比实行一年后的2021年5月在我院进行输血治疗的197位患者病例资料520人次输血记录，分析输血病历质量改善效果。

1.2 方法

依据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》制定调查表。内容包括患者输血前传染指标检测、输血前评估（实验室检查依据和临床症状等指征记录）、输注血液过程记录、输血后相关指标评估(疗效、实验室检查依据)、有无输血治疗同意书、输血不良反应记录等。临床输血指征的把握严格按照卫生部《临床输血技术规范》中的《成分输血指南》、《手术及创伤输血指南》、《内科输血指南》、《术中控制性低血压技术指南》执行。

2 结果

2.1通过一年的监督管理，我院输血病历得到较明显的改善，整体完善程度较好，不同血制品的输血病历相关项目得到了较大改善，目前输注血小板制品病历改善不明显。见表1-表4。因我院输血病历规定中未明确将血栓弹力图（TEG）检测纳入血浆和血小板制品输注前后实验室必检项目，因此表1未统计TEG检测数据。

表1：整体病历完善情况

	2020年5月		2021年5月
	完成例数/n输血人次	完成比例（%）	完成例数/n输血人次	完成比例（%）
红细胞制品	302/396	76.26	352/362	97.24
血浆制品	146/275	53.09	161/254	63.39
血小板制品	12/45	26.67	8/28	28.57
		52.01		63.07

注：n=不同血制品输血人次，P<0.05

表2：输注红细胞制品病历情况

	2020年5月 n＝396		2021年5月 n＝362
	完成例数	完成比例（%）	完成例数	完成比例（%）
输血治疗知情同意书	396	100	362	100
输血前传染病检测	396	100	362	100
输血前后评估	321	81.06	360	99.45
输血病程记录	335	84.60	361	99.72
输血前后血常规检测（24h内)	377	95.02	353	97.51
		92.14		99.34

注：n=输血人次，P<0.05

表3：输注血浆病历情况

	2020年5月 n＝275		2021年5月 n＝254
	完成例数	完成比例（%）	完成例数	完成比例（%）
输血治疗知情同意书	275	100	254	100
输血前传染病检测	275	100	254	100
输血前后评估	168	61.10	209	82.28
输血病程记录	247	89.81	242	95.28
输血前后凝血四项检测(24h内)	171	62.18	179	70.47
输血前后TEG检测(24h内)	0	0	2	0.79
		68.85		74.80

注：n=输血人次，P<0.05

表4：输注血小板制品病历情况

	2020年5月 n＝45		2021年5月 n＝28
	完成例数	完成比例（%）	完成例数	完成比例（%）
输血治疗知情同意书	45	100	28	100
输血前传染病检测	45	100	28	100
输血前后评估	30	66.67	21	75.00
输血前后血小板计数(24h内)	36	80.00	23	82.14
输血病程记录	32	71.11	27	96.43
输血前后凝血四项(24h内)	17	37.78	11	39.29
输血前后TEG检测(24h内)	1	2.22	1	3.57
		65.40		70.92

注：n=输血人次，P<0.05

2.2 对比改善后的输血病历完善情况，输注红细胞制品病历各项完善程度明显优于其他血制品输注病历，其他血制品在输血前后实验室记录完善方面提升空间依然较大，见表5。

表5：2121年5月不同血制品病历完善情况

	红细胞制品 n＝362				血浆 n＝254		血小板制品 n＝28
	完成例数		完成比例（%）		完成例数	完成比例（%）	完成例数		完成比例（%）
输血治疗知情同意书	362		100		254	100	28		100
输血前传染病检测	362		100		254	100	28		100
输血前后评估	360		99.45		209	82.28	21		75.00
输血病程记录	361		99.72		242	95.28	27		96.43
输血前后凝血四项检测(24h内)	353		97.51		179	70.47	11		39.29
输血前后TEG检测(24h内)	0		0		2	0.79	1		3.57
		99.34				74.80				70.92

注：n=输血人次

3 讨论

输血治疗中，输血病历记录不及时、不准确、不真实及医护记录不一致等将埋下医疗纠纷隐患。认真做好输血病历的规范化工作，不仅是安全输血的需要，也是对患者、医院、血站和相关医护人员合法权益的保障。我院从2013年以来按军队输血质量管理实行病历管理，因未对输血病历书写细节进行规范，输血病历相关内容始终不能实现比较良好的统一，自2020年4月施行输血病历新的管理规定，在规定中以模板展现方式向临床医生说明输血病历的书写规范，包括输血前、后评估和输血过程在病历中的记录形式及规范用语，目前该规定已实施一年，现将2021年5月对比2020年5月输血病历书写情况，总体情况良好。我院的输血病历书写从一开始的不习惯和不适应，到现在成为一种常规工作，医院卫勤处给予了大力支持，输血医学科起到了直接的监督作用，临床科室的医生为这项工作做出了大量的配合，使得我院输血病历这一年来更加趋向细化规范。具体情况分析如下：

3.1

目前我院临床上对于红细胞制品的输注相对其他血制品输注的病历完善度更高，从统计情况来看，主要体现在输血前后的实验室检查部分。我院临床上一直以来依然将传统的凝血四项检测和血小板计数作为是否需要申请血浆和血小板等制品输注的主要依据。在临床实践中，TEG检测能减少患者血浆的输注率，而凝血四项检测不能反映血小板和凝血级联反应的相互作用^[2]，对血小板导致的凝血功能异常问题并不能得到有效监测。另外，通过个别的常规凝血检查判断整体的凝血状况，有较大的误差，而TEG检测能反应凝血综合指标，发现常规凝血四项检查不能检测到的血小板功能异常

^[3]。说明我院临床医务人员对TEG检测项目还需要更深入的了解和认识。

我国现行《医疗机构临床用血管理办法》中要求医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历^[1]。在此次对我院输血病历检查对于输注血浆和血小板制品实验室检查情况不如红细胞制品输注的病历，分析其原因主要如下：

3.1.1 输注血小板制品前24h实验室检查记录不完善。部分原因是血小板制品的特殊性，我院输血科收到临床科室血小板输注申请后需向桂林市中心血站申请调配，桂林市中心血站根据各医院申请情况进行统一采集和调配，因单采血小板保质期只有5d，因此，血小板制品均是根据申请数量临时召集献血员，然后根据采集情况发放。申请血小板制品大多不能及时得到输注，通常需要等待1～7d不等。而临床科室很难在等待的过程中每天都抽取患者血标本进行血小板计数检测，这是导致血小板输注前实验室检测记录超过24h的重要原因之一。

3.1.2 输注后效果评价中的实验室检测率比输血前检查更低，一方面临床医生对血小板输注后的效果关注度较低，在抽取的病例中只有一例是因为患方拒绝抽取标本复查；两份病例中注明血小板输注无效，但并未对无效原因进行分析。在血小板输注有效的病历中，对止血效果的评估也大都依赖于血小板计数，对临床症状的改善提及较少。所有病历中也没有以血小板进行计数纠正增加指数（CCI）和（或）血小板恢复百分率（PPR）的计算来分析血小板输注效果。

3.1.3 部分病种住院目的就是输注血制品，以血液科病人为例，很多病人完成输血治疗后就立即出院，病人本身不愿在满足输血的治疗需求后再进行一次抽血检测，而血小板减少的病人也确实不适合频繁进行静脉采血，这些也是导致输血后实验室检测率无法有效提升的原因之一。

3.1.4我院烧伤患者对血浆制品需求量较大，因烧伤患者大多情况下并不是因为凝血因子缺乏而需要输注血浆制品，对此类患者的血浆输注需求输血科管控不如其他患者严格，是使得输注血浆制品病历的前后实验室检测完成率较低的重要原因之一。

3.1.5 我院虽制定了建立科室和医师临床用血评价及公示制度，但由于种种原因，在进行病历检查时并没有针对输血病历的检查项目，因此对于输血病历的规范和完善进展较慢。

3.2分析以上原因，笔者认为可从如下方面进行改进：

3.2.1 提高临床医务人员对输注血浆制品和血小板病历的重视。相较于传统的凝血检查,TEG 检测能反应凝血状态全过程,有利于临床医师鉴别引起凝血功能障碍的原因,利于早期发现凝血功能障碍,指导血制品选择和输血治疗^[3]-[6],为血浆制品和血小板输注前后提供可靠的实验室检测依据。可通过在院内授课、到相关科室讲课，对临床科室医务人员进行输血相关知识的继续教育和为新上岗人员进行岗前临床用血相关知识培训及考核^[1]，使临床医生切实认识到输血病历的重要性；

3.2.2引进“输血病历实时检测系统”，以电子化方式管理输血病历，提高病历抽查效果，确保输血病历的规范完善和可追溯^[7]；

3.2.3 将输血病历列入病历检查的专项内容，落实临床医师用血评价及公示制度；

3.2.4 将临床用血情况纳入科室和医务人员绩效考核指标体系^[1]，利用奖惩手段，更充分的调动临床医务人员的积极性，进一步保障临床用血的安全有效。

3.2.5 我院血小板制品输注的病历需要进一步的规范。按目前我院所在地方卫健委检查要求，输一次血制品必须有三次病程记录，是否增加了临床医生的工作负担，另外有些输注过程间隔时间长，很可能经历管床医生、申请开单医生、当班医生多个环节很容易造成遗漏，如果输注输血前评估、输血过程描述和输血后效果评估三合一或二合一在一次疗程记录中体现是否违背了现行《医疗机构临床用血管理办法》中的要求，笔者认为这个问题值得商榷。

目前我输血医学科坚持每日进行病历抽查，以发现输血病历中存在的问题，并及时电话与主管医生沟通，告知其需改善和补充的具体方面，此方式对输血病历质量的完善和提高效果较为明显。另外，我院卫勤处对输血医学科制定的输血病历质量管理新规定给予了大力推广和支持，也促使了我院输血病历的进一步完善。

参考文献

[1] 卫生部.卫生部令第85号医疗机构临床用血管理办法[S].2012.

[2] 田月,张文利,张朝霞.血栓弹力图与凝血四项评价围生期妇女凝血功能的对比研究[J]. 国际检验医学杂志，2020，41(4) ：427-429.

[3] 胡贵锋,李俊杰,尹文.急重症患者血栓弹力图与传统凝血检查对比研究[J].中华急诊医学杂志，2017，26(9)：1043-1048.

[4]梁震,郭永明. 血栓弹力图的临床应用及研究进展[ J]. 中国临床研究,2019,32(1):126-129.

[5] 吴秀继,王永卿,何启军. 血栓弹力图对妊娠期糖尿病孕妇凝血功能的监测价值[J]. 山东医药,2018,58(33):52-54.

[6] 黄秋明,朱少华. 晚期妊娠合并重度子痫前期血栓弹力图特点[J]. 现代诊断与治疗,2018,29(13):2112-2113.

[7] 徐茂云,魏巍,孙志东.输血病历实时检测系统开发与应用[J].中国卫生质量管理，2019，26(2)：123-124.

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题

编号：Z20170978

作者简介：傅明玮（1979—），女，广西桂林人，副主任护师、输血技术主管技师，主要从事采供血和临床输血管理的研究

通讯作者：胡松林（1981—），男，广西桂林人，主管技师，主要从事临床输血管理和采供血及输血前筛查的研究