骶尾部压力性损伤护理要点

赖盛琼

压力性损伤又名“压疮”，是指因身体重力和接触面长时间处于压力状态，影响局部受力点处皮肤及皮下组织缺血缺氧、营养不良而出现皮肤或皮下更深层组织坏死，表现出皮肤溃疡、破烂、红肿渗出等，病情严重者，可深达骨骼，造成脂肪液化，形成较深的溃疡创面，增加疼痛程度。据统计数据显示，压力性损伤多见于长期卧床、恶性肿瘤晚期营养状态差的患者中，而这些患者中以骨突处最易发生压力性损伤，其中以骶尾部压力性损伤最为常见。面对这一情况，应从全身评估、伤口评估、敷料选择、定期更换、营养支持等多方面入手，以便促进伤口愈合，提高治疗效果。

1.伤口评估

压力性损伤可分为4期，其中指压不变白红斑，皮肤完整即为1期，部分皮层缺失伴真皮层暴露为2期，全层皮肤缺失为3期，全层皮肤和组织缺失为4期。情节严重者还会发展至不可分期压疮（全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖）和深部组织损伤（持续指压不变白，颜色为深红色、栗色、紫色等）。在应对压力性损伤时，首先需要评估压力性损伤的分型，以便受损的创面能够得到全面的护理，评估内容包括：伤口大小、伤口基底颜色、伤口边缘情况、分泌物情况、有无异味、有无感染迹象等。

2.伤口处理

2.1去除坏死组织

清创是处理压力性损伤的第一步，清创前需要明确适宜证、禁忌症以及耐受性，保证医护人员和患者、家属的良好沟通，讲解清创的必要性以及操作流程，同时耐心安抚患者的情绪，使患者保持乐观的心态，使其能够在清创时积极配合，忍耐疼痛。清创方式包括两种，分别为手术清创和自溶性清创，前者不适宜正在抗凝的患者，所以目前临床以后者较为多见，操作流程：用刀片在痂皮上斜面45°进行井字划痕，涂抹凝胶于痂皮上，厚度5mm，覆盖水胶体敷料，保持湿性环境，3天后，待结痂处软化、溶解，使用剪刀小心祛除痂皮，以不出血和不疼痛为宜。

2.2控制感染

清除痂皮的同时，需要观察有无感染的情况，最好通过细菌培养来评估，并了解伤口的深度、面积、组织类型等，必要时行银离子敷料局部抗感染处理，待隔天更换敷料时，需要用生理盐水充分清洁，如果没有发生感染迹象，不需要抗感染处理，如果有感染迹象，则需要辅以抗感染处理，待敷料更换后，需要继续保持湿性环境，如果敷料污染，一定要及时更换敷料，保证敷料的无菌性，如伴有渗液迹象，创面渗液少，可选取水胶敷料，如透明贴、溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等，如创面渗液多，可选取藻酸盐－水胶体敷料/泡沫敷料外敷。换药间隔：3－5天，如敷料被污染，需要立即更换。

2.3创面边缘上皮化

不同的敷料对皮肤的伤害程度不同，例如：硅胶敷料对皮肤角质层的伤害较小，水胶体、透明敷料的伤害相对高一些；促进局部血液流通，降低压力是降低压力性损伤程度的关键，除了清创、敷料等干预措施外，还应该重视翻身、按摩等处理流程，改善血液流通和局部受压力；促进渗液吸收，保护伤口边缘，可以预防肉芽水肿、伤口过度滋生等，因此，对于长期卧床、皮肤脆弱、伤口周边皮肤发红的患者，应该选取软聚硅酮泡沫敷料作为外层敷料，以保护皮肤，避免二次伤害。

3.护理要点

3.1维持患者体温

随着体温的升高，组织代谢需氧量也会不断提升，而压力性损伤组织部位本身就处于缺氧、缺血的状态，体温升高无疑会加重皮肤损伤的程度，此外，体温的升高会导致汗液流出，使皮肤处于潮湿的状态，不利于伤口的愈合。所以压力性损伤需要维持患者的体温，避免体温变化波动明显，同时需要重视营养消耗程度，做好皮肤潮湿管理，定期翻身，减少摩擦和局部受压力，积极治疗原发疾病，及时更换潮湿的衣物，如出现高温现象，需要立即给予药物或物理降温处理。

3.2营养支持

营养不良会加重皮损程度，难以保证机体需求，不利于代谢变化能力，因此，在发生压力性创伤后，需要保证热量、蛋白质、矿物质、维生素等营养成分的补充，如经口进食不佳，可辅以肠内外营养支持，并定期评估患者的体重以及营养水平，必要时给予营养乳剂干预，稳定水电解质和酸碱平衡。

3.3疼痛管理

压力性损伤多伴有不同程度的疼痛，在所有护理工作中，动作需要保持轻柔，选取适宜的清洗液，选取粘性较小的敷料，注意切除敷料时的力度，避免疼痛程度加重，以免增加心理压力。

3.4体位管理

压力越大，软组织的耐受性越低，尤其是骨突处，最易发生压力性损伤，且相比其他软组织部位延长了伤口的愈合时间。骶尾部压疮患者多因平卧时间过长而导致，因此应定时协助患者更换体位，最少每两小时更换一次体位，侧卧位尽量选取侧偏30°角，增加受力面积，充分抬高足跟，合理使用防褥疮软垫，保证足够的支撑力；针对病情不稳定的患者，或不适合更换体位者，应给予其防褥疮气垫，以减轻受压部位的压力，减少受压时间。注意，更换体位时，动作轻柔，避免拖拉拽等方式。

3.5起居护理

定期更换被褥、床单，避免床上存留渣质，使床褥用品保证平整、干爽，并对患者切口周边皮肤进行适当的按摩处理，促进血液的流通。注意减轻皮肤的摩擦，由于患者的尿液、汗液、便渍等均易导致皮肤污秽、潮湿，因此应保持皮肤的干燥、清洁。

3.6卫生护理

每日使用温水进行皮肤的擦洗，必要时用湿毛巾进行受压部位的热敷，完成擦洗工作后，穿戴舒适、宽松的衣物，必要时指导患者床上大小便，并于大小便候机室更换敷料，保证皮肤清洁。

3.7敷料的选择

针对1级骶尾部压疮患者，应使用泡沫敷料保护发红区域，每3-5天更换1次，以减轻局部压力，保护局部皮肤；针对2级骶尾部压疮患者，应使用水凝胶敷料，以促进伤口愈合，建议根据患者的具体情况选择，每3-5天更换1次；针对3-4级患者应使用含银敷料覆盖、填充潜行，利用水胶体敷料/泡沫敷料封贴，每隔48h更换1次。

随着老龄化趋势的发展，使得临床老年患者群体增多，受年龄的影响，老年患者的皮肤弹性较差，且活动能力差，是压力性损伤的高危人群，因此，就老年患者群体而言，更需要重视骶尾部压力性损伤的预防和后续护理工作，除此之外，积极应对老年患者的原发疾病也十分重要，尽快改善病情，可以进一步的减少患者卧床的时间，降低压力，并通过营养补充、体位更换、适宜敷料选取和伤口的清创等多种方式来促进伤口的愈合，最终保障患者的健康安全。最后再叮嘱一句，再好的压力性损伤护理方式，都不如做好预防措施更到位。