晚期肿瘤患者胸穿引发急性脑梗死1例报导及文献复习

高海军 1，袁敏 1，娄国梁 1，查远琼 1，陈永 2

·深圳市人民医院风湿科，广东 深圳518000

【摘要】 脑梗死（cerebral infarction），是各种原因引起的脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧坏死发生不可逆性损害，是临床上常见的致残率及致死率较高的疾病。脑梗死也是晚期肿瘤病人常见的并发症之一。但本文介绍的晚期肿瘤患者因胸腔穿刺术后诱发急性大面积脑梗死临床较为罕见，推测与胸腔穿刺术后引起循环系统相关指标异常有关，可为晚期肿瘤患者并发症的预防和治疗提供参考。

【关键词】肿瘤；胸腔穿刺；急性脑梗死；D-二聚体；凝血功能

脑梗死和恶性肿瘤两个疾病虽独立，但又具有内在联系。脑梗死为恶性肿瘤的常见并发症之一^[1]。恶性肿瘤可能使患者罹患脑梗死的风险升高。二者之间的联系在近十年来被证实^[2]。恶性肿瘤可能会直接或间接地导致脑梗死的发生^[3],是患者急性死亡的重要诱因。

恶性肿瘤导致脑梗死有很多独立的高危因素，如：非细菌性血栓性心内膜炎（nonbacterial thrombotic endocarditis，NBTE）、放射性血管病、化疗诱发、肿瘤栓塞、矛盾性栓塞、D-二聚体异常、肿瘤细胞栓塞、血液成分异常、凝血功能异常及血液的动力学异常等^[4]。本文报道一例我们在临床中遇到的恶性肿瘤患者在胸腔穿刺术后发生脑梗死。经全院会诊分析考虑为胸腔穿刺术引起的胸膜反应，导致循环系统失调，最终诱发脑梗死。在临床研究中报导较少，现报道如下。

1 病例摘要

患者女性，51岁，4年前诊断子宫内膜癌病史，曾行全子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术。2年前诊断肺癌，曾行右肺中叶切除术并放化疗。2019年4月18日胸部CT：右肺癌术后改变，右侧胸腔积液较前增多。2019年7月16日因“头昏、头痛、心悸、胸闷2天”入院，查体：血压164/90mmHg，心率：96次/分，右肺呼吸音低，右肺叩诊呈浊音，神经系统检查未见异常。头颅MRI：双侧额顶叶少许缺血灶。胸片：右侧胸腔大量积液（图1），胸水B超：右侧胸腔液性暗区深10.5cm。纤维蛋白降解产物FDP：22.82（0-5ug/ml），D-二聚体：15.5（0-1.5ug/ml），血常规：白细胞：10.73X10⁹/L，中性粒细胞百分比：82.3%。CEA：749.50（0-76.4mIU/ml），CA125:77.59（0-30IU/ml）。给予：抗血小板聚集、改善循环、控制感染，未给予抗凝治疗。为明确胸腔积液性质，减轻胸水对心肺的压迫症状，行胸腔穿刺术，共抽取黄色液体1200ml，术中、术毕患者未诉特殊不适。8小时后患者突然出现言语不清，左侧肢体乏力、活动障碍，恶心。查体：血压156/80mmHg，神经系统检查：左侧鼻唇沟浅，口角右歪，伸舌稍左偏，咽反射消失，右侧肢体肌张力正常，肌力5级，左侧肢体肌张力（+），肌力2级，左侧Babinski征（+），Kerning征（+）。D-二聚体：19.97（0-1.5ug/ml）。头颅MRI+DWI：右侧大脑中动脉M1段以远显示不清，右侧额颞顶枕叶，基底节、岛叶急性期大面积梗塞，脑白质散在缺血灶。头颅CT：右侧基底节、岛叶脑梗塞（图2）。头颈部血管CTA：右侧大脑中动脉闭塞，右侧大脑半球大面积梗塞（图3）。

2 讨论

恶性肿瘤相关性脑梗死，是以肿瘤为原发病合并多种高危因素的情况下导致脑梗死的发生。新近研究显示，恶性肿瘤合并脑梗死的患者中，20％～40％无常见的卒中危险因素，其脑梗死发生可能与恶性肿瘤有关，被称为恶性肿瘤相关性脑梗死^[5]。脑梗死是恶性肿瘤最常见的中枢神经系统并发症之一。近年来,恶性肿瘤患者并发脑梗死的报道逐渐增多,缺少传统的脑卒中危险因素吸烟、高同型半胱氨酸血症、冠心病、高血压,糖尿病,高血脂等,而恶性肿瘤患者比较无恶性肿瘤患者脑梗死的发生率明显增高^[4]。据报道，癌症患者的隐源性卒中比普通人群更多见，提示癌症患者还存在其他发生脑卒中的机制。此外，脑内出现多发性梗死灶是其重要的临床特点^[6]。

恶性肿瘤患者发生脑梗死与多种机制密切相关：化疗诱发、D-二聚体异常、肿瘤标志物异常、血液成分异常、凝血功能异常及血液的动力学异常等。CEA 是非特异性肿瘤标志物，本病例患者CEA 的水平明显升高，具有黏蛋白特性的CEA、CA125、CA199是患者脑梗死发生的独立危险因素，可能会导致患者血液凝固性升高，进而引起脑梗的发生^[7]。

肺癌的治疗措施，包括手术、放化疗等均有可能增加癌症患者发生脑梗死的风险^[8,13,14]。放化疗、手术以及转移性疾病等因素可增高血栓风险，研究提示相关机制包括肿瘤产生的黏蛋白、TF相关因素、半胱氨酸蛋白酶、导致血栓和局部缺氧的形成

^[10]。有相关报道，同时进行肺癌切除和放化疗的肺癌患者脑梗死的发生率较仅进行手术治疗的患者明显增高，提示放化疗增加了肺癌患者发生脑梗死的风险^[9]。恶性肿瘤患者化疗后可引起血管内皮细胞的毒性反应及损伤，某些化疗可使凝血系统激活，抗凝物蛋白C和蛋白S水平下降， 纤溶抑制，组织纤维蛋白溶酶原激活剂(t2PA) 降低，纤溶酶原激活物抑制物(PAI)21升高，抗凝血酶III减少，及对内皮细胞的直接毒性作用等导致血栓栓塞性疾病的发生^[10-11]。

恶性肿瘤患者出现高凝状态是并发血栓的原因^[15]。癌症合并急性脑梗死患者的血浆D-二聚体水平明显升高，D-二聚体为最简单的纤维蛋白降解产物，其质量浓度的增加反映体内高凝状态和继发纤溶亢进，对血栓性疾病的发病几率、诊断、疗效评估和预后判断具有重要的意义，外周血D-二聚体水平主要反映纤维蛋白溶解功能,是评估血液高凝状态的重要实验室指标。癌细胞可以通过某种机制引起血液的凝固性升高(血浆D-二聚体浓度明显升高) ,血栓的数量与血Ｄ－二聚体值呈正相关关系^[16]，以及癌细胞可促进血小板的聚集活性，导致血流中微小血栓生成，并最终导致癌症相关脑梗死发生^[7，8,12]。恶性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞相互作用产生高凝状态，引起机体防御血栓形成的功能减低^[10]。

由于患者对胸穿的恐惧，紧张及术中麻醉不彻底造成疼痛等不良刺激反射性引起血管中枢被抑制^[17,18]，外周血管阻力降低，回心血量减少及血压下降。胸穿所致的反射性迷走神经功能亢进，心率减慢、心输出量减少、外周血管阻力降低、回心血量急剧减少，体循环压力减低,血压下降，动脉远端的压力就会受到影响，有效循环血量不足，大脑动脉血流量减少。患者血管自身调节功能差，身体的抵抗力降低，当大脑缺血达到一定程度，持续一定时间，就可以引起脑组织缺血坏死。另外，右侧大量胸腔积液，右心受压，心肌功能受到抑制^[20]，回心血量不足，不仅右心充盈受限，而且左心充盈和每搏量也减少，脑灌注减少，加重脑缺血，延长缺血时间。患者胸穿抽液后胸腔压力下降，肺部复张，循环血量减少，肺复张后低血压^[18，19]，进一步加重大脑缺血。腹胀后血液迅速进入肺内，血容量通过细胞外液向血管内的转移不能及时重建和代偿，造成低血压，以及肺表面活性物质消耗，肺顺应性下降，低氧血症加重，发生“休克”综合征^[20]。

根据本文相关分析，肿瘤相关性脑梗死与普通脑梗死不同,血液高凝状态可能是恶性肿瘤患者发生脑梗死的根本原因之一,临床工作中应给予密切监测凝血功能相关指标，肿瘤患者在高凝状态下避免进行增高血液黏度的操作（如，胸腔穿刺术），肿瘤患者应早期使用预防高危因素的药物，如抗凝及抗血小板药物等。

本研究为病例研究,可为晚期肿瘤的临床治疗提供一定参考。需进行大样本、多中心的回顾性研究,以便更好地分析躯体恶性肿瘤相关性脑梗死的临床特点、流行病学现状、可能的发病机制及主要预防措施。此外，恶性肿瘤导致脑梗死的机制可能是复杂多样的，还有待更深入的研究。如果能够发现肿瘤病人致脑梗塞的高危因素并对其进行及时的预防和干预，或许会降低肿瘤相关性脑梗死的发生率并有效的改善预后，对临床诊疗工作及研究有着重要意义。

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作者简介：高海军，主治医师。

通讯作者：陈永，博士后，研究方向：内科疾病的整合医学干预。E-mail:[e-mail]