浅谈医院无纸化办公及电子档案建设

刘学鹏

档案是一种宝贵的信息资源，在各个行业的运营中均起到重要的作用。在我国，大部分的医院的档案实行电子病历与纸质病历并存的管理方式。近年来，医改新形势下，医院的信息量不断增加，继续书写纸质病历给医生带来了更大的工作量，很多医院逐步去开始实施无纸化办公，采用电子文件进行建档、归档。同时，电子病历的越来越普遍应用，也带来了档案管理信息化建设的迫切需求。

一、纸质档案管理存在的问题

随着医院运营时间的增长、医院规模的扩大、档案数量的增长，主要存在以下问题：①存档量大；②存储环境复杂，易发生老化、磨损，要注意防潮、防火、防蛀等；③检索过程冗琐；④纸质档案的唯一性，决定了不能满足同一本档案同一时间的不同人使用；⑤书写、打印占用大量的人力、物力等，制约了医院的快速发展。

二、无纸化办公的意义

基于电子档案的无纸化办公，是档案信息化建设的重要的内容，是采用信息技术将病程记录、医嘱、护理文件、CT、MRI等影像图片和超声声像动态资料等关乎患者的多元化信息综合存储于特定办公系统。该系统支持权限使用者获得完整、准确的相关资料，连接医院管理，实时上传医院病历档案库。

实现档案管理的无纸化，①解决了纸质档案的存储问题，实现了档案的永续保存；②解决了纸质档案检索冗琐的问题，实现了快速响应；③解决了纸质档案唯一性问题，实现了档案的共用；④解决了纸质档案占用大量的人力、物力的问题，实现了高效、便捷办公。具有重要的历史意义和现实意义。

三、电子档案

电子档案是实现档案无纸化发展、实现档案信息化建设的必然趋势和方向。对原有纸质档案逐步扫描、存档，对新建档案采用电子存档，不但很好地保护了纸质档案，也能极大地提高档案的使用率。

（一）电子档案实现了对原有纸质档案的永续保存

通过对原有纸质档案信息的扫描并存档，把原有纸质档案归档于现有的电子档案系统，更好的保存了原有纸质档案的同时，也实现了原有纸质档案的信息化、便捷化的搜索及应用。

（二）电子档案的内容更加全面、规范

电子档案记载的内容更加丰富、更加全面，“图文并茂”。电子档案能通过办公系统将患者信息快速汇集，提供于临床医生，便于更充分了解患者资料，迅速做出准确的临床诊断，避免了患者资料在各科室间传递而造成的易丢失等问题。同时，由于电子档案基于特有的系统，有固定的规范及要求，规范了档案内容以及医护人员的书写，便于权限人员实现对档案的快速浏览及信息提取。

（三）电子档案的存储更便捷

电子档案的应用，能实现海量信息的存储，以及信息存取的实时统一。电子档案占用空间小，存储容量大，存储便捷，能永续永久保存。

（四）电子档案更好的为临床科研、教学和医院管理提供服务

临床科研、教学等都需要大量的原始档案，电子档案因其特有的数据格式和集中存储，能够迅速实现各类信息的检索、查询及应用，迅速集成大量资料，更好地支持临床科研、教学工作。同时，电子档案可以实现医疗过程各类原始数据的实时采集并反馈，以信息统计的方式为医院的管理和决策提供支持，实现医院管理的环节管理。

（五）电子档案可以实现信息的共享，降低就诊成本，提升工作效率

电子档案的共享，能实现更好地为广大群众服务。随着网络的发展，远程会诊也得到了较快的发展。远程会诊实现了疑难患者不转院，便可得到省内、省外甚至国外专家的诊治，进一步合理利用了医疗资源，减少了患者转移带来的不便和潜在危险，有着良好的社会、经济效益。凭借电子档案信息的全面、规范，能有效地减少重复检查、检验等，通过网络，能在任一时间、任一地点为任一授权者提供所需的患者信息，从而减少患者支出，提高诊治效率，实现信息的共享及传递。。

四、亟待解决的问题

（一）法律效力问题

病案作为判断患者受伤害状况以及患者的行为能力的重要依据，对患者以及医院具有特殊的意义。尤其是涉及医疗纠纷，将直接影响着双方。目前，电子病案的法律效力在我国还没有确认的法律文件，且因其极易被修改且难以留痕，使得电子病案的法律效力遭受质疑，在出现刑事诉讼和民事纠纷时，电子病案的法律效力难以得到保证。

（二）标准化问题

电子病案存在着标准化建设不足的问题，制约着电子病案的应用和发展。医院之间电子病案的标准存在不统一、电子档案信息系统存在不兼容等问题，制约了病案信息的共享，导致电子档案难以发挥出应有的作用。

（三）质量问题

电子病案虽然方便了医护人员，免去了书写的麻烦，但在实践中却也带来了一些质量问题。部分医护人员不能及时填写病案信息，长时间后的补录造成了病案的滞后。在填写电子病案时，个别医护人员也存在使用模板的情况。运用模板复制、拷贝，导致病案出现了缺乏主观判断以及患者个性特征的问题，导致病案出现了雷同，导致就诊记录出现了千篇一律。同时，也大大增加了错误的出现率，增大了病案信息同患者实际的不符率，对患者今后的就诊将会造成不利的影响。

（四）安全问题

电子病案包含患者的大量信息，涉及着患者的隐私。一旦信息被盗或是被非法使用，将会给患者带来极其严重的损失。且网络时代下，系统自身也会存着漏洞及缺陷，电子信息也会存在被病毒攻击、恶意篡改甚至删除等问题，对医院的信息安全带来了更大的挑战，提出了更高的要求。

五、几点建议

（一）完善电子病案的法律法规

国家应当进一步建立健全电子病历相关的法律法规，制定涉及电子病历违法行为的详细处罚细则。同时，在电子病案管理中，通过法律形式，明确医护人员的权利与义务，明确患者个人信息及隐私的保护，确定界线，使得电子病案法律化、规范化，确保各项活动有法可依。

（二）建立统一的电子病案标准

国家可以牵头建立一套统一的、科学的、完善的电子病案标准，探索并建立一套符合我国医疗实际的，我国特有的的病案信息库，促进我国电子病案的应用和发展。

（三）加强医护人员的培训

可以开展医护人员的循环培训。通过培训，规范医护人员的行为，全面掌握电子病案的操作，明确电子病案的填写规范及要求，确保电子病案真正有效地服务各方。

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