多学科团队协作下1例急性心肌梗死围手术期的个案护理

龚青 ,许弦

摘要：急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多伴有剧烈而持久的胸骨后疼痛，疼痛牵涉致双侧肩背部及双上肢前壁内侧，休息及硝酸酯类药物不能缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命，随着医疗水平的飞速发展，临床对于护理水平也提出了更高的水准和要求。为了保障患者的临床医疗及护理的效果，改善其预后恢复，为患者搭配了相应的多学科团队协作的护理服务模式，为患者提供了最佳的救治模式，在节约医疗资源的同时，也减轻了病患的经济压力。

关键词:多学科协作；急性心肌梗死；围手术期；护理

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多伴有剧烈而持久的胸骨后疼痛，疼痛牵涉致双侧肩背部及双上肢前壁内侧，休息及硝酸酯类药物不能缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命，随着医疗水平的飞速发展，临床对于护理水平也提出了更高的水准和要求。为了保障患者的临床医疗及护理的效果，改善其预后恢复，为患者搭配了相应的多学科团队协作的护理服务模式，为患者提供了最佳的救治模式，在节约医疗资源的同时，也减轻了病患的经济压力。本文选取1例急性心肌梗死的患者，在围手术期护理中实施多学科团队协作，旨在探究其临床护理，报告见下。

1 病例介绍 

患者张XX，男，71岁，已婚，2022年2月24日08:42分患者因“阵发性胸痛4天，加重3小时”到达医院大门，查体：T36.7℃，P45次/分，R18次/分，BP103/58mmHg，疼痛评分：9分，查肌钙蛋白55.7ng/ml，肌酸肌酶同工酶2.63u/I，肌红蛋白55.7ng/ml，急诊心电图示：窦性心动过缓，II、III、AVF ST段抬高，入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁ST段抬高型心肌梗死，立即请心内科团队会诊，会诊意见：立即予阿司匹林肠溶片300毫克，硫酸氢氯比格雷300毫克，阿托伐他丁钙40毫克嚼服后启动导管室，急诊行冠状动脉造影检查及PCI治疗，入住心内科监护病房，给予持续心电监护、指脉氧监测和低流量吸氧，保持大便通畅，禁止用力排便，给予右侧桡动脉穿刺术护理、心里护理、抗凝、冠心病二级预防、清除氧自由基、稳定心电活动、补液等治疗，嘱多饮温水，并请多科护理会诊协助治疗及护理。2022年月9日出院，疼痛评分0分、巴氏评分90分、Braden评分19分；指导患者按时服用阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷常规剂量双联抗血小板。

2 护理评估

2.1 根据病情，做好护理评估，急性下壁心肌梗死可出现严重的心律失常、休克及甚至突发心脏骤停--------，其原因与心脏血供及传导有关，因窦房结动脉60%起源于右冠状动脉，下壁心肌梗死常累及窦房结动脉引起窦缓，而房室结及希氏束的房室结部分，90%为右冠状动脉供血。（这段感觉可以不要，太课本语言，查重率高，无法改，建议加一点症状体征临床表现代替，这样才是评估病情）

2.2术前检查，心电图提示窦性心动过缓，II、III、AVF ST段抬高，查肌钙蛋白55.7ng/ml，肌酸肌酶同工酶2.63u/I，肌红蛋白55.7ng/ml，阿司匹林肠溶片300毫克、硫酸氢氯比格雷300毫克、阿托伐他丁钙40毫克嚼服后，行CAG（第一次出现英文需要中文全称及英文全程）及经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention，PCI)（以此为标准）治疗，分析患者可能存在潜在并发症的风险，包括：术后支架内血栓形成、假性动脉瘤、术后心律失常、术后肺栓塞、术后低血压、急性心包填塞等相关并发症。

2.3 术前评估 术前对患者进行全面评估，仔细询问患者近期有无出血、外伤、严重感染、恶性肿瘤病史，详细向患者家属交代PCI术的必要性及风险，并以图片和视频的向患者讲解手术的方法和目的，经桡动脉穿刺时，双前臂为备皮区，动作应轻柔避免损伤皮肤，保持术区清洁。术前患者应排空膀胱，避免术中憋尿影响手术进展，左手佩戴手腕带，留置针置于患者左手臂。

2.4术后评估 因手术本身影响，有可能会出现心律失常、低血压及休克、心力衰竭、心脏骤停的风险，术前使用抗血小板聚集药物口服、术中使用肝素、术后使用替罗非班注射液，患者可能有出血风险，术后入住监护病房，动态24小时监测患者的心律的变化，除颤仪及抢救车备在患者床旁，发生病情变化及时处理。观察穿刺处及穿刺肢体情况，给予心里指导、翻身（可以再加一两个护理措施）等措施，疼痛评分3分。因术后患者需卧床，考虑可能有皮肤完整性受损的危险。

3 临床护理

3.1 成立多学科团队，首先由急诊科、检验科、心电图室共同协助患者完善术前相关检查。心内医护团队进行围术期管理，护理管理人员协调配合处理。介入科医护团队对患者进行评估，并访视健康教育工作，心身医学科指导并评估患者心理问题，消除患者焦虑情绪。另外，营养科应针对患者情况，进行营养评估及指导饮食。根据患者的具体病情，对其实施升血压、维持灌注等措施。

3.2 落实健康教育 有多学科团队协作，根据患者病情及文化程度等基本资料，为其制定精准华的护理措施。使用面部表情疼痛量表，进行疼痛评估。同时，告知患者急性下壁心肌梗死的相关知识，告知患者目前病情、后续治疗方案、术前准备等注意事项，术后可能会面临的主要问题等，让患者了解疾病，了解手术目的，过程、护理要点等，为患者制作随时携带健康卡及口服药物包，注明患者姓名、年龄、血型、电话、诊断、口服药物、家庭地址、亲人联系电话以及住院科室地址和电话。

3.3 加强心理护理，对于心肌梗死患者，良好的心理干预能增加患者对抗疾病的信心，与患者建立良好的医患护关系，取得患者的信任。视病人为亲人，急病人之所急，想病人之所想以轻松、温和的态度面对患者，密切观察和掌握患者的心理状态，根据患者不良情绪产生的原因给予患者针对性的心理疏导，以消除患者紧张情绪。并主动与家属沟通，取得家属支持与理解（口水话，可以多百度，建议打乱顺序表达）。统一对患者展开术后宣教，正确认识疾病和治疗，消除患者对手术及预后的恐惧心理，让患者保持积极正面的心理状态，能够加强患者术后坚持用药的决心。

3.4做好防护措施要加强巡视、宣教工作，应安排专人陪护，密观患者的血压、心率及节律变化，一旦发生休克、心律失常及心脏骤停的情况，及时抢救，保证病人安全。

3.5一般护理，给予氧气吸入2-4L/min，心电监护及指脉氧监测、观察患者牙龈出血（只写一个是不是太少？）等出血情况，嘱患者卧床休息，向患者强调术侧肢体制动的重要性。

3.6 穿刺部位的护理，注意观察穿刺部位有无渗血、皮下是否出现血肿，术区皮肤的颜色、温度和活动情况，按时触摸桡动脉搏动情况，嘱患者术侧腕部勿用力，抬高术肢，经桡动脉穿刺一般术后6小时撤除压力止血器，腕部于12 h后可自由活动，3 d内勿在穿刺肢体行穿刺、测血压等增加肢体压力的操作，保持穿刺处清洁、干燥，以利于伤口愈合。（看看还可以有其他类似表达没有，只需打乱顺序，或者语句）

3.7饮食护理 术后低盐低脂饮食，避免冰冷、辛辣及刺激性食物、禁烟、多食用高蛋白、高纤维素的食物，少食多餐，预防便秘，术后当日饮水量1500ml左右，观察并记录出入量，

3.8制定运动护理的计划 按照循序渐进的原则，根据患者病情调整活动时间及活动量。术后第一天卧床做主动及被动运动；术后第二天床上或床边做四肢运动；术后第三天床旁站立热身运动；术后第四天热身运动、运动踏步运动10-15次、用正常步伐行走50米、松弛运动；第五天热身运动、步行150米、尝试爬几步楼梯、松弛运动；第6天：热身运动、步行150米、尝试性1段楼梯（1/2层）；第7天：热身运动、步行150米、尝试性2段（1层）、松弛运动。

3.9制定个性化护理方案，请多科护理会诊协助治疗，提出针对性指导意见，患者术后血压低，遵医嘱间羟胺静脉泵入、补液补充血容量、米多君口服维持患者血压及灌注，密观患者的生命体征及病情变化，采用手册、图片和视频等简单易懂的方式，对患者及家属进行疾病相关知识的宣教，具体内容包括：急性心肌梗死的定义、术后护理过程及要点和相关并发症的预防措施，术后用药指导。这对管理和指导患者进行长期坚持口服药物有非常大的作用，可有效提高患者的生活质量、避免术后支架内血栓形成的同时，减少患者的经济负担和疾病带来的痛苦。

3.10制定家庭访视。在患者出院第 1、3、6、12个月进行一次家庭访视，每次访视时间控制在 15min 左右，访视内容为以下几个方面: a．用药指导:患者出院后是否遵医嘱口服冠心病二级预防用药：阿司匹林肠溶片及硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集等，并指导患者准确掌握所服用药物的名称、服用时间、剂量、用法疗程，并告知患者用药期间可能会出现的不良反应及处理的方法;b．饮食指导:叮嘱患者日常饮食以高纤维素、低盐低脂低胆固醇的食物为主，确保饮食营养、易消化，可多补充微量元素，多食新鲜蔬菜、水果，少食多餐，避免暴饮暴食，戒烟限酒;c．生活方式；告知患者日常坚持有氧运动，有助于提高患者的活动力，平常的生活和工作中注意劳逸结合、避免过度劳累，

3.11出院指导 告知患者每天坚持按时按量服用阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集药物，设置服药闹钟，以免遗忘，建立口服服药计划完成表，可以在日历上简单完成，养成良好的服药习惯，如果出现出血、胸闷、胸痛的情况及时回院复诊。

4 小结

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死（建议删掉，概念重复，且基本概率很少不重复）。临床上多伴有剧烈而持久的胸骨后疼痛，疼痛牵涉致双侧肩背部及双上肢前壁内侧，经过休息及服用硝酸酯类药物不能缓解，如果治疗不及时，将会对患者造成严重的生命威胁，临床中对于急性心肌梗死患者常采用CAG及PCI治疗，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法，大部分患者在接受治疗后都能够得到较好的预后恢复效果，随着社会对健康意识的提高，人们的生活水平和生活质量也在不断的提升，大家的对护理观念也有所改变，传统的临床护理已经无法满足大家的临床护理的需求。多学科护理是根据患者的临床需求制定专业化的护理服务，在提升临床护理质量的同时，满足患者的基本需要，让患者尽早的恢复健康。多学科团队协作早在国际临床上已经被广泛使用，主要是用于患者的诊疗工作当中，通常是由2个或以上的多学科意识组成固定的工作小组，针对急性心肌梗死疾病的特征及其临床表现，通过定期会议的方式，为患者制定合理的护理步骤，继而由相关学科或单独或多学科联合实施的一个综合措施。本例患者在多学科团队协作下围术期护理干预下，患者血压的得到有效的控制、未发生心律失常、猝死等并发症，已消除焦虑的情绪，让患者保持乐观积极的心态面对疾病，患者安全出院，出院满意度调查各条目均为满意，满意度100%。

多学科团队协作的模式，真正做到了想病人之所想，急病人之所急，以患者为中心，以患者的满意为核心，也体现了了护士在临床工作中的价值。做到了提供延续性居家护理对促进患者的康复、提高患者的就医体验、提高护理质量。

【参考文献】

[1] 吴新民.围术期心肌梗死的原因和防治措施[D].2003.

[2]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,《中国循环杂志》编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].2001,(1)