脑小血管病相关认知功能障碍的神经影像特征及量表评估进展

朱琦 

摘要：脑小血管病（ＣＳＶＤ）是指各种病因累及脑内小动脉及其远端分支、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列病理、临床及影像学变化的综合征。ＣＳＶＤ是临床常见的脑血管疾病，起病隐匿，缓慢进展，部分可急性发作，临床表现复杂，诊治相对困难。ＣＳＶＤ是脑卒中的常见原因，也是导致老年人认知功能障碍的主要原因。全面了解ＣＳＶＤ及相关认知障碍的病理生理机制、神经影像学和临床特征，对进一步研究其预防和治疗措施具有重要意义。

关键词：脑小血管病；认知功能障碍；神经影像

引言

脑小血管病是神经系统常见病，脑小血管即直径为40~200μm的脑小动脉，包括软脑膜动脉分支和颅底大动脉发出的深穿支动脉，是构成脑组织血供的基础。脑小血管病的发生可引起头痛头晕、失语及肢体乏力等，还直接影响脑组织血供，成为脑功能持续恶化的诱因。同时近年也有研究发现，脑小血管病的发生也是导致患者认知障碍发生的重要原因。对于合并认知障碍的患者，若无法予以有效的治疗，可能导致病情加重，进而形成血管性痴呆、阿尔茨海默病等，不仅对患者的生活质量造成严重影响，还会增加患者家庭的经济负担。影像学检查是脑小血管病诊断和病情评估的重要工具，伴随着影像技术的进步及对疾病研究的深入，有关脑小血管病的影像检查方法也不断改进，且形成了评估认知功能状态水平的各种量表，这为脑小血管病的治疗提供了依据，对提高疗效，改善患者预后具有重要意义。本研究对既往报道进行总结分析，探讨记录脑小血管病的神经影像特征，并对相关功能评估量表的应用现状进行介绍，期望为临床诊疗提供依据，现报道如下。

1ＣＳＶＤ与认知障碍的关系

ＣＳＶＤ与认知功能障碍的发生密切相关。ＣＳＶＤ是血管性认知障碍的主要原因之一，约占血管性痴呆的４５％。许多研究也报道了ＣＳＶＤ的影像学特征，包括ＷＭＨｓ、腔隙性梗死、ＣＭＢｓ、脑萎缩和微梗死，在血管性认知障碍的发病机制中具有重要作用。在首次腔隙性卒中患者中，无症状性多发腔梗的存在与执行功能障碍（语义流畅性）和短延迟的言语记忆异常有关。有研究发现，并非无临床症状的亚临床损害，其与认知功能障碍密切相关，可能为非痴呆患者早期轻度认知损害的独立危险因素。在ＡＩＳ或ＴＩＡ患者中脑叶ＣＭＢＳ与执行障碍相关。基底神经核的ＥＰＶＳ与卒中后认知障碍相关，但ＥＰＶＳ与卒中后认知障碍的关系尚存在争议，有待进一步研究证实。ＣＳＶＤ相关的认知功能障碍，起病隐匿，进展缓慢，主要表现为执行功能障碍、注意和记忆下降、设置转换障碍、信息处理速度减慢、语言流畅性下降和延迟回忆等。在行为领域，可以表现为冷漠、情绪障碍、抑郁和日常生活障碍。与阿尔茨海默病相关的轻度认知障碍（ＭＣＩ）相比，前额执行区域受累在轻度血管性认知障碍中更常见，而情景记忆下降是其最显著的临床特征。

2脑小血管病致认知障碍的神经影像特征

腔隙性脑梗死病变部位位于大脑半球或脑干深部小穿通动脉的血管壁，以直径小于2cm的缺血性小梗死灶多见。因不同区域支配不同神经功能，这使得腔隙性脑梗死部位与认知障碍密切相关。其中基底节区主要影响患者语言功能，额叶区主要影响患者记忆功能，丘脑区病变则主要影响患者执行能力。这也说明不同区域的腔隙性梗死可能引起不同表现的认知障碍，这对于临床具有较高指导价值。目前临床将腔隙性脑梗死诱发的功能障碍表现总结为21类，其中纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中及构音障碍-手笨拙综合征在临床较为常见。脑微出血是指因微小动脉破裂而诱发的脑实质亚临床损害，有meta分析证实脑微出血与认知功能水平相关，且认知障碍程度与出血程度和血管数量有关。同时，也有指南推荐将10mm作为脑微出血的截断阈值，以区别较大出血与微小出血。脑微出血与腔隙性脑梗死一样，不同部位的脑微出血也可造成不同领域的认知障碍，且脑微出血可独立于腔隙性脑梗死和脑白质病变，对患者认知功能产生影响。目前，临床有关脑微出血相关因素的报道逐渐增多，其中高血压因素备受临床关注，长期高血压病史将促进动脉硬化进程，并可能引起交感神经的异常兴奋，从而导致脑微出血的发生。通过早期干预控制脑微出血相关因素，减轻或避免脑微出血，进而保护认知功能，可能成为今后脑小血管病发生后防治认知损害的方法之一。脑萎缩以脑体积缩小和脑重量减轻为主要病理表现。脑萎缩是随着慢性脑小血管病变的进展而发生的病理变化，同时脑萎缩可加重脑白质病变对认知功能的损害，尤其是额叶萎缩患者可损害患者抽象思维、记忆判断、情感语言能力。而与线性测量法相比，容积法测量则可对脑萎缩面积进行精确测量，在病情评估中具有较高应用价值。

3讨论

CSVD是一种严重危害中老年人认知功能的脑血管疾病，引起的认知功能障碍可占血管性痴呆的第二大病因。临床工作发现，CSVD伴发WML的患者中，容易发生认知功能障碍。WML是指神经纤维发生髓鞘苍白、脱髓鞘、轴突丢失、神经胶质增生、少突胶质细胞凋亡和水肿等的病理改变，从而使脑白质正常结构发生改变。影像学上可看到主要是以皮质下或脑室周围点状或片状改变为主，T2WI序列上呈高信号影，Flair序列上呈高信号影，DWI序列上呈等信号影。相关研究发现，WML在老年人的影像学中普遍出现，随着年龄的增长，其发生率逐渐增加。年龄的增长，将导致脑小血管内部弹性层断裂，血管的弹性与顺应性逐渐降低，血管失去弹性形成动脉硬化，脑白质发生缺血性改变。HCY可以损伤血管内皮、抑制内皮细胞增殖，加强平滑肌细胞增殖、促进氧化应激反应及炎症的发生、加速动脉粥样硬化斑块形成、还有促进凝血状态的发展，加剧WML的发生。相关研究表明，执行功能障碍主要与前额叶纹状体通路受损有关，WML导致前额叶与皮层下，尤其是纹状体自上而下的连接传导通路受损，导致执行功能障碍，主要表现为处理速度、精神运动效率、注意力、认知灵活性方面的缺陷。视空间主要与额中回和下回、后顶叶皮层下通路，前额叶、后顶叶皮质、岛叶的白质通路有关，当白质受损后，上述通路信息传导中断，导致对人或物体在视觉和空间的识别、整合和分析的能力受损，导致视空间障碍。注意力信息传导可能与顶叶-丘脑、颞-顶叶、前额叶皮层与皮质下白质纤维连接有关，随着WML负荷的加重，白质完整性遭受破坏，导致处理速度减慢和注意力不集中。

结束语

脑小血管病相关认知障碍的影像学特征主要表现为腔隙性脑梗死、脑白质病变、脑微出血及周围血管减小/扩大等，临床可通过MRI检查后对影像学特征进行观察，为临床诊断提供依据。同时，在此类患者的认知功能评估中，临床已有众多可信度较高的认知障碍程度评估量表，但各种量表具有不同的优缺点，后续在此类患者认知功能的评估中应结合患者实际情况选择适宜量表进行评估，避免相关因素对评估结果产生的影响，从而为疾病的治疗提供可靠参照，以提高效果。

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