7例自发性冠状动脉夹层患者的临床分析

梁宝光

【摘  要】目的：对自发性冠状动脉夹层（SCAD）患者的资料进行分析，旨在为此类疾病的诊治提供一定的参考。方法：对本院2020年2月到2022年2月接受冠脉造影检查的230例患者中筛选出的7例SCAD患者进行研究，回顾性分析其临床资料，包括症状表现、受累冠脉、治疗内容和随访情况。结果：①一般资料：7例患者中，男6例，女1例；患病年龄（54.00±19.82）岁；②合并症：高脂血症占42.86%，高血压病占42.86%，2型糖尿病占14.29%，吸烟史占85.71%；③受累情况：7例病例均为单支冠状动脉发生自发夹层。④治疗情况：5例（71.43%）用药治疗，2例（28.57%）予经皮冠脉成形术治疗。⑤随访结果：其中冠脉夹层较前愈合2例（28.57%），经治疗后均明显好转。4例（57.14%）门诊随诊均表示临床症状明显改善；1例（14.29%）行冠脉成形术后自动出院，于家中死亡。

结论：SCAD在临床中较少见，漏诊率高，易出现严重心血管事件，需尽早开展冠脉造影，提供针对性治疗措施，并加强复查。

【关键词】冠脉造影；自发性冠状动脉夹层

    自发性冠状动脉夹层（SCAD）属于冠状动脉性疾病，在临床中相对罕见，且发病原因尚未完全明确，其生理病理机制是自发产生的血管夹层或壁内血肿，造成管腔狭窄与闭塞。临床调查发现[1]，SCAD与围产期、动脉粥样硬化、纤维肌发育不良（FMD）、结缔组织疾病（CTD）等因素存在一定的关系。以往受诊断条件的限制，SCAD诊断率低，并未引起足够的重视。随着医疗技术的逐渐提升，血管内超声、光学相干断层扫描（OCT）等新技术在临床中得到应用，使SCAD被更多地报道，并且在临床中受到的关注度愈来愈多。现对2020年2月～2022年2月本院7例SCAD患者的临床特点展开分析，内容如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

本次研究对象为7例SCAD患者，病例纳入起止时间为2020年2月至2022年2月。纳入标准：①临床资料完整，且年龄18～85岁的患者；②接受冠脉造影检查的住院患者；③出院诊断中含有冠状动脉夹层的患者；④患者、家属均有知情权，已签订同意书；⑤研究与《赫尔辛基宣言》的要求相符。排除标准：①有精神类疾病者；②存在冠脉造影检查禁忌证者（如严重肾功能不全）；③介入手术相关冠脉夹层者。

1.2　方法

    首先，对患者的一般资料进行记录，除性别、年龄、体重外，还包括病史（糖尿病、高脂血症、高血压、FMD及冠心病家族史），长期饮酒史（＞5年，折合乙醇量女≥20g/d，男≥40g/d）、吸烟史，明确是否存在CTD、陈旧性心肌梗死；女性患者还要对其围产期情况进行记录。其次，对患者的临床表现、
B型利钠肽、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平进行收集，通过超声心动图对左室射血分数（LVEF）、左室舒张末内径（LVDD）进行检测。最后，对冠脉造影显示的夹层部位、TIMI血流分级、治疗情况及随访冠脉影像学结果进行记录。

1.3　观察指标

    ①记录患者一般资料：如性别、年龄、糖尿病史、高血压病史、吸烟史等；②记录患者临床表现：主要为稳定型心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）等；③记录患者冠脉受累情况：单支或多支受累情况；④记录治疗情况：治疗方法和效果等；⑤记录随访结果。

1.4　统计学方法

选用SPSS 23.0软件实施统计学分析，（）为计量资料，占比用（%）计数

2结果

2.1一般资料

7例患者中，有6例为男性，1例为女性，年龄均值（54.00±19.82）岁。见表1。

表1 患者一般资料分析

指标	女性（n=1）	男性（n=6）	总体
年龄	83.00±0.00	49.17±16.58	54.00±19.82
糖尿病史	0（0）	1（14.29）	1（14.29）
高脂血症史	0（0.00）	3（42.86）	3（42.86）
高血压史	1（14.29）	2（28.57）	3（42.86）
冠心病家族史	0（0）	0（0）	0（0）
吸烟史	0（0.00）	6（100）	6（85.71）
长期饮酒史	0（0.00）	0（0）	0（0）
CTD	0（0.00）	0（0.00）	0（0.00）
陈旧性心肌梗死	0（0）	0（0）	0（0）
围产期	0（0）	0（0.00）	0（0）
FMD	0（0.00）	0（0.00）	0（0.00）

注：CTD（结缔组织疾病）；FMD（纤维肌发育不良）；BMI（体质量指数）

2.2临床表现

在所选患者中，临床表现为气促1例，气促合并下肢浮肿1例、咳嗽、咳痰气促1例，咳嗽、咳痰、乏力1例、胸闷、胸痛3例。

表2 患者临床表现分析

临床表现	女性	男性	总体
胸闷、胸痛	0	3	3
其他症状	1	3	4

2.3诊断

在所选患者中，STEMI 2例，急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） 0例，不稳定型心绞痛（UA） 3例（见表2），稳定型心绞痛0例，心力衰竭2例。

表3 患者临床表现分析

临床表现	女性	男性	总体
STEMI	1	1	2
NSTEMI	0	0	0
SAP	0	0	0
UA	0	3	3
HF	0	2	2

注：STEMI（急性ST段抬高型心肌梗死）；SAP（稳定性心绞痛）；UA（不稳定性心绞痛）；HF（心力衰竭）；

2.3 冠脉受累形成夹层情况

7例冠脉单支发生夹层，其中1例累及前降支，1例累及回旋支，5例累及右冠状动脉；未发生多支冠脉受累情况。

表3 冠脉受累情况分析

受累部位		单支			多支
		女性	男性	总体	女性	男性	总体
左主干		0	0	0	0	0	0
前降支	近段	0	1	1	0	0	0
	中段	0	0	0	0	0	0
	远段	0	0	0	0	0	0
回旋支	近段	0	0	0	0	0	0
	远段	0	1	1	0	0	0
右冠状动脉	近段	1	0	1	0	0	0
	中段	0	0	0	0	0	0
	远段	4	0	4	0	0	0

2.4治疗情况

单纯行药物治疗者有5例（71.43%），5例受累后冠脉血流TIMI 2级。采用经皮冠脉成形术结合药物治疗者有2例（28.57%），受累冠脉血流TIMI 0级2例（主要累及前降支及右冠近段，术后血流可改变），1例1级，1例2级。所选患者中6人使用他汀类药物与双联抗血小板药物口服治疗，1人术后使用他汀类药物与单用一种抗血小板聚集药物。其他药物则包括利尿剂、螺内酯（1例）、钙离子拮抗剂（3例）、β受体阻滞剂（5例）、血管紧张素转换酶抑制剂（2例）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂与利尿剂的复合制剂（1例）、脑啡肽酶抑制剂（2例）和钾离子通道开放剂（3例）。

2.5 随访结果

治疗后，再次来本院复查冠脉造影评估血管者2例，其中单纯药物治疗1例，经皮冠脉成形术结合药物治疗者1例。经复查显示，既往1例前降支近段夹层致中远段闭塞夹层已基本修复，复查造影提示血管通畅，血流TIMI 2级。另1例复查提示右冠远段夹层较前修复，但仍可见夹层征象，血流恢复TIMI 3-级。其中1例前降支近段自发夹层患者出现了左心室血栓形成。而1例右冠近段病变最终结局为死亡。其他远段病变患者术后经积极药物治疗后仅1人有发生心绞痛发作，其余4例经积极药物治疗后生活质量无明显下降，但再行冠状动脉评估意愿低。

3讨论

SCAD指的是内膜撕裂或壁内出血导致的非创伤性冠脉壁内膜与中膜分离[2]。SCAD是ACS发生的少见病理因素，特征主要为冠脉壁各层分离，使假腔产生，并造成血液堆积，随着积血的持续增多，还有可能存在内膜撕裂，增加假腔内压力，引起真冠脉腔的外部压迫，阻碍冠脉血流，最终导致心肌缺血与心肌梗死。目前SCAD的具体病因尚不清楚，临床多认为和FMD、炎症条件、遗传及精神心理因素等有关[3]。FMD可能会造成中等动脉狭窄、内脏与夹层动脉瘤，包括但不限于内脏动脉、头颈部动脉和肾脏动脉[4]。乳糜泻、动脉炎、系统性红斑狼疮等多种系统性炎症疾病均可能存在潜在的冠脉炎或其他全身性脉管炎症，提高SCAD发生率[5]。SCAD的遗传学依旧需要深入研究以待证实，目前现存的重点研究较少。结缔组织疾病在临床中较为罕见，而SCAD也并不像一种遗传性疾病。极限精神或身体压力是最多见的诱因，有学者研究发现[6]，SCAD发生前患者多存在身体压力与极端情绪表现。情绪紧张易成为女性患有SCAD的重要因素，而男性则多见于身体压力。体内应激性儿茶酚胺剧增会导致冠脉痉挛或心率加快，继而提高冠脉剪切力，最终诱发夹层[7]。除上述诱因外，SCAD的发生还有可能和性别、女性妊娠、药物等因素有关。目前临床多采用冠脉造影术、血管内超声和OCT对SCAD进行诊断，而治疗方法则有药物保守治疗、血运重建[8]。

本研究结果显示，7例SCAD患者中，1例有糖尿病史，3例高血压病史、3例高脂血症史及6例吸烟史。SCAD患者最常见的临床表现为心脏性猝死。[11]多于尸检才被确诊，主要原因为大多数患者平素血管正常，无侧支循环形成有关。本研究中仅3例出现典型胸痛。其余病例症状不典型，发病隐匿，易被漏诊、误诊。临床上应综合判断，尽早发现，尽早干预。SCAD患者的临床表现受夹层部位、数量、受累血管TIMI血流分级的影响。最容易受累的部位为前降支，多支血管受累的占比约为9～23%[9]。程铖,徐日新,张强,等[10]研究结果表明，血管受累占比从高到低分别为前降支（71.00%）、右冠状动脉（31.00%）、回旋支（18.00%）和左主干（9.00%）。在SCAD患者的治疗和临床预后中，大部分专家认为：当存在持续缺血症状、血流动力学不稳定、累及前降支或左主干近段时，需行再血管化，而单纯药物治疗适用于血流TIMI分级为2～3级、管腔狭窄低于50%、中远段SCAD患者。本研究中则与上述研究有所偏差，考虑与本研究的样本量偏小有一定关系。另外，本研究中前降支近段病变及右冠近段病变发生并发症发生率、死亡风险等或有更高风险。故对于近段病变，尤其是血流动力学不稳定，持续存在缺血症状的患者，需要积极介入干预。但本研究中入组数量较少，或存在偏倚。由于目前未开展大规模前瞻性的研究，因此对于SCAD患者的标准治疗方案，尚无统一定论，通常是临床医师结合患者病情具体情况制定个体化治疗方案。药物治疗SCAD，大部分患者能获得理想疗效，多采用冠心病二级预防用药，如患者症状持续未得到改善，血流动力学不稳定且夹层进展时，需实施血运重建。由于SCAD解剖的特殊性，PCI成功率并不高，该技术治疗要求包括保证导丝处于真腔、避免夹层进一步延伸、防止出现侧支闭塞。因SCAD具有较高的自愈率，冠脉旁路移植术存在远期竞争血运，治疗后期通畅率偏低，仅在难治性SCAD或不符合PCI适应证时选择。SCAD患者通常有良好的预后，但需要注意复发倾向。值得一提的是，抗凝药存在扩张夹层或导致壁内血肿的可能性，因此若SCAD患者无系统性抗凝指征，应避免采用该类药物。SCAD患者采用PCI治疗后，需双联抗血小板12个月。若未行PCI治疗，双联抗血小板缺乏明确的证据，多数学者推荐12个月疗程。本研究有明确复查影像学随访资料者为2例，尽管无法全面评估目前的冠脉情况，但需要加强长期随访，积极开展心脏康复治疗，使患者生命质量得到改善，远期预后得到提高。

总之，在临床中SCAD并不多见，诊断时具有较高的漏诊率，且严重心血管事件发生风险高，建议及时进行冠脉造影，提供有效的治疗措施，并定期随访。

【参考文献】
[1]郭萌,刘健.冠状动脉腔内影像学检查在自发性冠状动脉夹层中的应用价值[J].中国循环杂志,2021,36(12):1245-1248.

[2]王静,汤沂,王磊.自发性冠状动脉夹层的诊断及救治分析并文献复习[J].东南国防医药,2021,23(05):489-492.

[3]刘成峰,邢坤,朱舜明,等.自发性冠状动脉夹层的诊疗研究进展[J].中国心血管病研究,2021,19(08):735-739.

[4]黄新亮,郭欣,李明亮,等.自发性冠状动脉夹层所致急性冠状动脉综合征的临床与预后研究[J].心肺血管病杂志,2021,40(06):558-561.

[5]礼兆悦,胡思宁,贾海波,等.多种影像学技术在自发性冠状动脉夹层中的应用[J].中国介入心脏病学杂志,2021,29(04):216-219.

[6]赵飞飞,王大新,何胜虎,等.冠状动脉自发性夹层致两次心肌梗死救治一例[J].中华老年多器官疾病杂志,2020,19(10):787-789.

[7]易明,柯晓,刘强.自发性冠状动脉夹层的病理生理及治疗研究进展[J].中国心血管杂志,2020,25(06):603-606.

[8]郭新颖,杨青苗,肖洁,等.急性心肌梗死经桡动脉行冠状动脉介入治疗后合并冠状动脉夹层及自发性腹膜后血肿1例[J].首都医科大学学报,2020,41(06):1007-1009.

[9]郑亚国,许田,林松.自发性冠状动脉夹层光学相干断层扫描复查一例[J].中国循环杂志,2020,35(11):1134-1136.

[10]程铖,徐日新,张强,等.自发性冠状动脉夹层临床特征分析及不同治疗方式的随访研究[J].实用医学杂志,2021,37(03):348-352.

[11] Kamineni R, Sadhu A, Alpert JS. Spontaneous coronary artery dissection: report of two cases and a 50-year review of the literature. Cardiol Rev, 2002, 10:279-284.