浅谈瘢痕子宫阴道分娩

袁欢

瘢痕子宫在产科比较多见，造成瘢痕子宫的因素较多。如有过剖宫产、发生过子宫穿孔、子宫肌瘤切除以及子宫破裂等，剖宫产是最多见的因素。原因有三，其一全球剖宫产率都在不断升高，瘢痕子宫再次妊娠也是无法避免的问题；其二瘢痕使得子宫肌壁变得薄弱，增加妊娠期风险与分娩风险；其三我国剖宫产非常多，加上三胎开放，瘢痕子宫再妊娠应重点关注。以此大背景，浅谈瘢痕子宫阴道分娩相关思想。

一、剖宫产后再次妊娠阴道分娩最主要的危险是子宫破裂

任何孕周的孕妇剖宫产术后阴道试产都存在子宫破裂风险，但目前无法明确判断谁会发生子宫破裂。下列因素可增加子宫破裂风险。

1、曾有超过一次的剖宫产史，剖宫产术后阴道试产无足够的安全数据，存在一定风险。

2、检查怀疑是巨大儿，但也并不能完全排除阴道试产的可能性，医生应结合孕妇以往的疾病史和胎儿情况做出合理安全的决是否可阴道试产。

3、孕周超过40周的瘢痕子宫阴道成功分娩几率会降低，但有学者认为孕40周以上不会增加子宫破裂风险，注意不排除孕40周以上可行阴道试产。

4、以往剖宫产切口不论是横向或纵向，阴道分娩成功率相似，纵切口也不会增加子宫破裂风险，可考虑阴道试产。

5、以往子宫切口情况不明确，若高度怀疑是古典式子宫切口，也可尝试阴道试产。

6、瘢痕子宫无论是双胎还是单胎，阴道分娩成功率相似，不会增高子宫破裂风险，也不会增加新生儿产后不良问题的发生。

7、子宫低位瘢痕破裂，阴道分娩再裂开风险不足10%，若是子宫高位瘢痕破裂，阴道分娩再裂开风险高于30%。有破裂史的女性再次妊娠，应择期剖宫产手术终止妊娠。

8、再次出现前次剖宫产指征。

9、子宫基底部手术的女性或者剖宫产是T型切口。

10、孕妇患有基础病，如哮喘、心脏病、高血压、癫痫以及肾病等，不适宜进行阴道试产。

11、宫颈条件与阴道分娩的成功有很大关系，自然临产前，宫颈发生扩张，可提高阴道分娩的成功率。

12、引产与催产，有大量资料显示，引产阴道分娩成功率可达80%左右，而瘢痕子宫引产发生子宫破裂的风险要高于自然临产。瘢痕子宫阴道试产不可使用催产素，会增加子宫破裂的风险。

13、剖宫产后再次妊娠与前一次间隔时间不足一年半，剖宫产切口用单层缝合，都会增加子宫破裂风险。

14、其他因素，如年龄、肥胖以及医疗条件等。

二、阴道试产适应症

1、前次剖宫产采用横切口，手术中未发生撕裂，术后切口愈合情况好，未发生感染。或者肌壁间肌瘤剥除术没有穿透黏膜层。

2、前一次剖宫产时间超过2年，子宫破裂的发生管家在于切口愈合，这与前一次剖宫产手术距离时间很重要。子宫切口愈合可分为三个阶段，即纤维瘢痕修复、瘢痕成熟与斑痕机化，第一阶段是术后3个月内，子宫切口愈合是由增生的结缔组织连接，形成瘢痕修复。瘢痕成熟阶段是术后3-6个月。疤痕机化的时间很长，因此建议剖宫产后2年后再次妊娠才更安全，但也并不意味着年限越长瘢痕越牢固。

3、没有出现之前剖宫产指征，也无新的剖宫产指征。

4、妊娠具备经阴分娩的条件，分娩相关因素一切正常，没有不良妊娠合并症。

5、经阴道试产后一切进展顺利。

6、胎儿已经死在子宫内，或者严重畸形儿。

7、具备良好的医疗设备与监护仪器，可随时对产妇进行输血、手术或抢救等。

8、相关检查提示子宫下段延续性良好，没有缺陷性瘢痕，胎盘也没有附着于瘢痕处。

9、患者与家人都详细了解阴道分娩与再次剖宫产的利弊，取得同意。

三、瘢痕子宫阴道分娩产时监测与护理

医生需要详细全面了解孕妇情况，做好产前检查，正确处理产程，提高生产过程质量，可有效避免子宫破裂的发生。认真做好计划生育，杜绝多次人工流产，不可频繁生育，尽量避免短时多产；遵医嘱做好围生期保健护理，认真做好每次产检，瘢痕子宫者或者产道异常者，尽早住院进行待产；提高产科各诊疗环节的工作质量，正确处理产程，细心观察产程进展，警惕子宫破裂的发生，尽早发现子宫破裂的异常现象并及时做出处理；严格控制宫缩素的使用，若诊断胎儿头盆不称，巨大儿或胎位不正，使用宫缩素引产，全程必须有专人监护，使用规定剂量的小剂量，注意缓慢的滴注，避免发生强烈宫缩，慎重使用前列腺素制剂进行引产；正确掌握助产术指征，科学合理进行规范操作，阴道助产术后严格仔细检查宫颈和宫腔，发现损伤快速修补；掌握剖宫产指征，如前次剖宫产是因盆骨狭窄、下段切口发生撕裂、子宫体部行切口以及术后发生感染愈合不好者，都要及时采取剖宫产终止妊娠。

1、第一产程监测与护理

心理护理：决定分娩的四大因素之一就是心理因素，助产士需要做好产妇的心理疏导，使其充分掌握有关分娩的知识与相应处理方法，给予充足的心理支持、情感支持与生理支持。提高产妇的舒适感，保持全身放松，积极配合阴道试产，提高阴道试产成功率，保证产妇与新生儿的安全。

产科监护：全程一对一观察与护理，助产士要具有高度责任心，丰富的工作经验，全程进行胎心监护，密切观察宫缩、胎心、胎动情况，了解宫口扩张与胎头下降情况，监测产妇血压变化、脉搏与呼吸等，做好相关记录。鼓励产妇适量吃东西，适时排尿。若胎心基线率超过17bmpm或者低于110bpm，振幅小于5bpm时，每分钟频率小于2次，频率超过宫缩20%，破膜羊水混浊达到2度或三度，说明胎儿宫内窘迫，应快速终止妊娠。产程中若宫缩太强或者继发宫缩乏力，下降受到阻碍，要及时通知医生，正确处理。细心掌握产妇子宫形状、产妇生理情况以及情绪等，若发生病理性缩复环，腹部压痛明显，宫缩太频繁或太强烈，产妇烦躁不安、恶心呕吐，出现血尿等，说明子宫破裂，及时告知医生，做好手术准备。

2、第二产程监测与护理

密切监测产妇的宫缩情况和胎儿的胎心变化，指导产妇合理利用腹压，宫缩间隙期间可适宜进食。正确识别分娩机转，减轻分娩中过度用力，也可对会阴神经进行阻滞麻醉，实施会阴切开术，根据情况也可使用产钳，缩短第二产程时间。防止新生儿窒息的发生，备齐抢救中可使用的物品，人员充分。

3、第三、四产程的监测与护理

胎儿顺利娩出后，静脉维持宫缩素，测量血压与脉搏的变化，若胎盘暂无剥离征象，不可太早压迫子宫底或牵拉脐带，避免造成胎盘残留剥离不干净。胎盘与胎膜全部干净娩出后，应进行检查并行宫探，细心检查子宫壁情况，尤其是瘢痕处有无裂开或者缺损等，查看宫颈阴道是否有裂伤，发现问题立即修补。定时为产妇按压宫底，掌握宫缩情况，阴道流血是否正常。产后及时补充能量，适量进食高热量高蛋白且易于消化的食物。

瘢痕子宫阴道分娩的成功，也可纠正大家对“一次剖宫产，终身剖宫产”，降低剖宫产发生率，促进产后快速恢复。