探究病案信息技术对病案室编码准确率的影响

杨静涛  

摘要：目的：就病案信息技术对病案室编码准确率的影响进行研究、分析。方法：抽取2022年6月至2022年12月50份病案作为对照组（病案信息技术应用前），另择取2023年1月至2023年6月50分病案作为观察组（病案信息技术应用后），对比病案室编码准确率及病案质量评分。结果：观察组应用病案信息技术后，病案室编码准确率及病案质量评分均较高，相比之下对照组情况则欠佳，组间有统计学意义（P＜0.05）。结论：病案信息技术的合理应用，可进一步促进病案室编码准确率的提高，改善病案质量，值得推广。

关键词：病案信息技术；病案室编码准确率；影响

Abstract: Objective: To study and analyze the effect of medical record information technology on the accuracy of coding in medical record room. Methods: 50 medical records from June 2022 to December 2022 were selected as the control group (before the application of medical records information technology), and 50 medical records from January 2023 to June 2023 were selected as the observation group (after the application of medical records information technology), and the coding accuracy and quality scores of medical records were compared. Results: After the application of medical record information technology, the accuracy of medical record room coding and the score of medical record quality were higher in the observation group, compared with the control group, the situation was not good, with statistical significance between groups (P < 0.05). Conclusion: The reasonable application of medical record information technology can further improve the accuracy rate of medical record room coding and improve the quality of medical record, which is worth popularizing.

Key words: medical record information technology; Coding accuracy of medical record room; influence

在医院管理中，病案信息技术属重要构成部分，作用以归类、分档及调查患者病案信息为体现，在临床医学、科研等领域具备较强的应用价值，即提供优质的信息服务。基于病案信息的前提下来说，主要是对患者各时间段治疗时间、病情发展情况等进行记录，而编码准确率可客观、真实的反映出病案室病例管理效率，故强化病案室编码准确率就显得尤为重要。本文主要就病案信息技术对病案室编码准确率的影响进行了研究、分享，现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

抽取2022年6月至2022年12月50份病案作为对照组（病案信息技术应用前），另择取2023年1月至2023年6月50分病案作为观察组（病案信息技术应用后）。参与本次研究的病案室管理人员共8名，男女占比2:6，年龄区间为22-37岁。

1.2方法

对照组实施病案室常规管理，即严格遵守相关规范要求展开相应的管理工作，包括归纳整理病案资料，及时更新患者的资料等。观察组则应用病案信息技术，具体如下：利用病案信息技术实施数字化文档管理，基于该文档系统的前提下降传统文档进行扫描加工处理，转换为电子文件，并建立相关索引，存储到社会中；利用管理系统集成电子文件，从而形成一个应用平台；管理人员利用扫描、数据获取处理等技术，就可将纸质信息转换为电子信息，从而为客户提供文档数据加工，更加科学、合理的展开信息管理。

1.3观察指标

在病案室管理中实施不同管理方法后，记录问题病案，对比编码准确率，并结合相关标准合理评估病案质量，分数越高提示质量越高。

1. 4统计学方法

研究中所涉数据的统计分析均由SPSS20.0软件完成，t、X2分别应用于计量、计数资料的检验，P＜0.05表示有统计学意义。

2、结果

观察组应用病案信息技术后，病案室编码准确率及病案质量评分均较高，相比之下对照组情况则欠佳，组间有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1两组病案室编码准确率及病案质量评分对比

组别	n	病案室编码准确率（%）		病案质量（分）
		问题病案	准确率
观察组	50	1	49（98.0）	97.25±1.69
对照组	50	8	42（84.0）	89.21±1.32

3、讨论

基于病案的前提下来说，主要是指诊疗期间医护人员共同完成的记录文件，可为客观评价医疗质量提供依据，在临床教学及医院管理中发挥着重要作用。在医院管理中，既往并未加大对病案管理的重视，缺乏管理制度，实施过程没有可靠的制度依循，这就难以促进病案管理效率及水平的提高。病案信息技术主要是使用数字化技术将纸质信息转化为电子信息，可进一步规范病案管理，促进管理效率的提高。数字化技术主要是计算机和信息技术的结合，将病案阅读权限设定为只读模式，可避免信息被随意修改，在实现病案信息共享的同时，也能为信息的完整性及真实性提供保障，在一定程度上拓宽了应用范围。病案信息数字转化后，可为相关信息的提取提供便利，推动了运用效率的提高。建立病案信息，基于信息检索的前提下，可清晰的显示出符合条件的病案，为病案的快速查询或提取奠定了扎实的基础。

在病案室管理中，编码的准确率极为关键，直接决定着工作效率及质量。但值得注意的是，很多医院或医疗机构的病案编码管理准确率较低，这就影响了信息的收取、查阅及利用，不利于病案管理工作的顺利展开。通过分析发现，目前仍然有很多医生使用手写的方式来陈述诊断结果，或是病症情况，在文字书写习惯、个人概念等因素的影响下，就极易与实际编码概念不一致。很多医生也有缩写，或是省略书写的习惯，编码人员辨认时容易辨认错误，这也就降低了录取编码准确率。另外，虽然医院或医疗机构的医疗专业及知识较为完备，但编码知识存储则不足，加之缺乏系统编码讲解，或是教学培训，编码知识就在一定程度上脱节，主要集中于部分编码管理员［1］。但值得注意的是，编码管理本身具备连续性特点，如若医院未重视此项工作的展开，则会直接降低病案管理效率。将病案信息技术应用于病案室管理中，可利用大数据匹配优势，实时全面的比对临床诊断数据，规避了信息差异，或是编码纰漏等情况的发生。临床医生填写临床表述时，利用算法处理成可理解及分析的词向量、基于具体需要使用相似度算法处理该向量，就可获取最相似的标准编码，之后利用相关权重计算出编码排序，从而就能为医院打造一个极具特色的知识库，从而为病案管理提供辅助，促进编码准确率的提高，改善病案质量。病案室管理中的编码管理涉及的关键词较多，包括病症类型、诊断类型等，科学划分此类，可系统化管理患者的完整病历，这就有效确保了参考依据的连续性，有利于充分发挥编码工作的效能。同时，病案信息技术的应用，也能语义归一患者的主诉、既往病史等非结构化信息，结合患者的主诉等推荐相关疾病，并准确鉴别，有利于更加准确的分析患者的病历。在病案管理中，病案信息技术的应用，如若遇到合并编码的情况，信息化提醒手段则可规避编码合并失误等情况的发生，促进了管理效率的提高。此外，病案信息技术的应用也能更好的把控编码失误风险，关联出院记录可对疾病分类编码漏编、错编问题展开判断，不仅实现了闭环管理病历编码，且也能达到追踪管理的目的［2］。

病案信息技术应用于病案管理中，也可为临床研究提供可靠的材料，这主要是因为随着资料准确性的提高，其在临床中的价值也会随之提高。现阶段，市面上大部分机构、科研单位都有建立较为完善的病案信息库，于信息库中自主搜索，或是检索可直接读取相关信息。同时，也能选择性的摘录，可查询到没有显示的数据。值得注意的是，科研过程中难免会遇到一些随访项目，故就算病例的研究价值较高，也需重视跟踪［3］。既往传统随访主要采取电话、家访等形式从而获取有用信息，实用性、便利性较低。而病案信息技术的应用，通过数据库形式实现患者病案的手机及保存，利用计算机对病案进行分析归纳，可进一步促进病案管理效率及质量的改善。病案信息技术借助网络，或是短信平台可对患者展开一定期限的跟踪随访，医护人员可利用网络平台不受时间限制的为患者展开科学、合理的康复指导，或是及时提醒患者复诊［4］。另外，患者也能结合自身病情利用该平台及时反馈至医疗机构，机构就可及时为患者解答疑惑，在充实了病案信息的同时，也促进了随访准确性及全面性的提高。值得注意的是，考虑到诊疗过程具备流程繁琐、复杂等特点，故极易发生混乱，需内部部门积极配合，以衔接各流程，为诊疗的顺利进行提供保障。将病案信息技术应用于病案管理中后，则可准确且详细的记录患者的检查、复诊时间等，管理部门可以信息库中的信息数据为依据展开对患者就诊时间的监控。将病案信息技术应用于病案室管理中后，可对医务人员的工作责任心、技术水平等做一个全面的了解，从而为诊断质量的判断提供依据，也能在一定程度上反映出医院或医疗机构的整体实力。

本研究显示，观察组应用病案信息技术后，病案室编码准确率及病案质量评分均较高，相比之下对照组情况则欠佳，组间有统计学意义（P＜0.05）。说明，病案信息技术的合理应用，可进一步促进病案室编码准确率的提高，改善病案质量，值得推广。

参考文献

［1］胡显静．试论数字化病案信息技术对临床医师培养的影响［J］．临床医药文献电子杂志，2019，6(50):194-194．

［2］金世新，李曼．病案信息技术在医院工作中的作用分析［J］．临床医药文献电子杂志，2020，7(14):187-187．

［3］王美艳，彭利军，屈芳，等．全面质量管理在提高医保病案编码准确率时的应用［J］．办公室业务，2019，(20):74-75．

［4］高立．数字化病案信息技术在医院工作中的作用分析［J］．现代医学与健康究，2018(10):190-190．