颈肩痛“凶手”--胸廓出口综合征

范春芝

生活中，很多人会感到肩颈不适、手臂麻木或酸痛，大多都首先想到颈椎病，但是检查做了X线或者磁共振检查并没有发现颈椎的问题。那么还有什么原因导致出现这些症状呢？很可能是因为胸廓出口综合征。胸廓出口综合征亦是导致上肢及肩颈不适的“凶手”之一。若诊治不及时，患者可出现严重神经症状和手部肌肉萎缩，对日常生活工作造成严重影响。

1.胸廓出口综合征是指什么？

胸廓出口综合征TOS（Thoracic Outlet Syndrome）是指锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。胸廓上口是胸腔与颈部的通道，由胸骨柄上缘、第1对肋和第1胸椎体围成，此区域的臂丛神经和血管在不同部位出现不同程度的卡压会出现一系列症状。

2.胸廓出口综合征的症状有哪些

  病变较轻时，一般情况下无明显临床症状，缺血症状仅出现于上肢处于某一特殊体位，如梳头、举杯、转头时。臂丛神经压迫比较常见，约占发病率的90%-95%，好发于20-50岁，女性常见。主要表现为上肢感觉异常、乏力、颈部疼痛、肩部或手臂疼痛以及五指感觉异常、麻木等，晚期运动无力、鱼际肌萎缩、握拳无力等症状。静脉型和动脉型好发于年轻人。锁骨下静脉压迫可导致血流停滞和随后血栓形成导致上肢肿胀、紫绀、沉重和疼痛，浅表静脉凸起等。锁骨下动脉压迫可表现患侧脉搏减弱、上肢发冷、颜色苍白、疼痛，上肢下垂、受凉时症状加重。

  

      图1肩背部疼痛                  图2 胸廓出口组成

3.胸廓出口综合征的病因

骨性结构的异常包括颈肋、第一肋发育不全、第7颈椎横突过长等；软组织的异常包括先天或后天肌肉肥厚、纤维化、手术或外伤疤痕形成；锁骨骨折或肋骨骨折损伤锁骨下血管及臂丛神经等；肿瘤如肺尖肿瘤、甲状腺肿瘤、乳腺纤维瘤等；还有肥胖、长期姿势不良等可能造成胸廓出口区域受压的一系列原因。

3.胸廓出口综合征受压迫的部位

横穿胸廓出口的神经血管结构损伤可发生在三个不同间隙内。

斜角肌间隙：是胸廓出口中最内侧的间隙。由前部的前斜角肌、后方的中斜角肌和下方的第一肋骨组成。臂丛和锁骨下动脉穿行，锁骨下静脉走行在三角前方。

肋锁间隙：是胸廓出口远端的间隙。上方为锁骨，前方为锁骨下肌，后方第一肋骨和前斜角肌。臂丛、锁骨下动静脉穿行。

胸小肌肋骨间隙：是胸廓出口最外侧的间隙也称锁骨下间隙。上方为喙突，后方为第2-4肋骨，前方为胸小肌。穿行结构为臂丛神经和腋动脉、腋静脉。

 

图3 胸廓出口三个间隙：Scalene Triangle 斜角肌Costoclavicular Space 肋锁间隙 Pectoralis Minor Space 胸小肌间隙

4.诊断胸廓出口综合征的影像学检查方法

超声检查费用低且无创，可作为评估胸廓出口综合征的初始影像学检查。患者坐位，手臂处于一系列不同位置，配合诱发试验同时记录锁骨下动脉波形改变或流速显著增加的部位，检查桡动脉、肱动脉、血流是否减少或消失，腋静脉等静脉管腔内径及血流变化情况。

斜角肌牵拉试验：受试者坐位，医生触及患者桡动脉搏动，肩外展，逐渐后伸，并令患者头颈后伸，逐渐转向同侧，桡动脉搏动减弱或消失为阳性。

肋锁间隙挤压试验：受检者坐位，医生触及患者桡动脉搏动，肩外展，逐渐后伸，并令患者头颈后伸，逐渐转向对侧，桡动脉搏动减弱或消失为阳性。

肩外展试验：检查者触及患者桡动脉搏动，慢慢的使前臂抬高旋后，外展90度。桡动脉减弱或消失为阳性。

胸部X线及CT检查对识别骨异常十分重要，例如颈肋、较长的颈椎横突或肋骨锁骨骨折后骨痂。超过90%的患者都有骨异常。

磁共振成像（MRI）可以进一步了解解剖结构的异常，能可靠的识别如斜角肌、胸小肌、锁骨下肌肥大，以及异常的纤维束带等。

下面为两个胸廓出口综合征患者的检查表现，病例一是双侧动脉受压型胸廓出口综合征，因为双侧颈肋导致上肢上举时超声多普勒探测到的肱动脉血流频谱的形态和速度明显改变。病例二为右侧静脉受压型胸廓出口综合征，当军姿时超声明显看到患侧腋静脉管径变粗，血流回流受阻。

病例一：患者女，32岁，双手发麻、无力就诊。

   

图4 X线显示双侧颈肋    图5 右侧肱动脉频谱   图6 左侧肱动脉频谱

病例二：患者男，16岁，学生军训站军姿时，右手青紫、胀痛就诊

图7右手手部颜色变化 图8军姿姿势双侧腋静脉 图9双侧腋静脉彩色血流对比

5.鉴别诊断

颈椎病常见症状也是颈肩痛，是此病主要鉴别疾病。颈椎病是椎间孔内的神经受压，晚上平卧之后，因椎管内及椎间盘压力减轻所以晚上症状减轻。而胸廓出口综合征是椎间孔以外胸廓出口处神经受压所致，晚上平卧后全身血流速度减慢，并且神经压迫没有减轻，受压缺血的表现会更重，有的甚至会痛的睡不着觉。此外X线片颈椎病会有颈椎骨刺增生、椎间隙变窄等椎关节退行性改变的表现。

  肘管综合征为尺神经在肘管内受压所产生的临床综合征，表现为手无力，小鱼际及骨间肌萎缩，爪形手，与本病主要累及尺神经所产生临床症状相似，但前者无肩部症状，不累及正中神经，症状仅局限于肘部以下。

  腕管综合征为正中神经在腕管内受压所致，主要表现为手桡侧2/3及桡侧3个半手指的感觉障碍，拇指对掌功能障碍，通过临床症状及检查不难鉴别。

6.治疗方法

如病人自觉症状较轻，无神经损伤表现，可采取保守治疗的方式，包括纠正不良姿势、避免做使症状加重的动作如上肢持重或上举。体态训练、指导肩胛带周围肌肉强化训练、局部痛点封闭、针灸、理疗、按摩等。如经上述治疗无效或症状较重者，则需考虑手术治疗，如颈肋骨或颈椎横突切除术和斜角肌切断术、臂丛神经松解术等。以上治疗均旨在减少动脉和/或静脉血管压迫。

4. 预防方法     

平时要养成良好的坐姿。日常生活中可参加游泳或羽毛球锻炼，这些运动可加强颈肩部的肌肉力量。养成规律的生活作息习惯，避免过度劳累，避免颈部外伤。