肿瘤免疫治疗相关不良反应护理研究进展

黄怀丽 张云婷

摘要：肿瘤始终是临床上重要的研究课题之一，也是严重危及人类生命安全的关键性因素。近年来，随着我国医疗水平的不断提升，临床医学技术也得到不断发展，免疫治疗的出现为无数肿瘤患者带来生命的曙光。肿瘤免疫治疗具有一定的特异性，相关不良反应会累及全身多系统、器官，因此早期毒性反应的针对性护理是保障患者生命健康安全的关键性措施。本文从护理的角度出发，结合肿瘤免疫治疗相关不良反应，从皮肤、胃肠、肝脏、内分泌和肺部等方面的毒性反应进行护理内容阐述，希望能够为广大临床护理工作者提供理论参考方向。

关键词：肿瘤；免疫治疗；不良反应；护理；综述

随着我国医疗水平的不断提升，临床医学诊疗技术的不断发展与进步，我国对于肿瘤的临床治疗已经正式进入免疫治疗时代，并且近些年，在该领域内各瘤种的免疫治疗相关都取得了显著进展，但是也并非所有的肿瘤患者经过免疫治疗后都可以从中获益，存在一定的特异性[1]。根据临床试验结果可知，对于血液系统肿瘤疾病的免疫治疗效果最好，而相较之下，肺癌或者肝癌等实体肿瘤的免疫治疗效果不甚理想。在面对实体肿瘤时，如果仅应用免疫检查点抑制剂单一疗法，50%以上的患者都会治疗效果无明显反应[2]。而以此为基础，两种免疫治疗联合、免疫治疗联合抗血管药物治疗以及免疫治疗联合化疗等几种联合性免疫治疗模式的出现虽然可以在治疗效果上得以显著提高但是也同样给临床带来了巨大的实践性挑战，其中关于肿瘤免疫治疗相关不良反应的护理管理成为当下该领域内讨论的热点问题。肿瘤免疫治疗不良反应对于患者的治疗时间、经济负担和身心状态都将带来负面影响，而临床护理人员应当秉持着“以患者为中心，以预防为主结合早期干预和个性化管理”的护理原则，结合患者的身心反馈，实行全程化护理，对相关不良反应症状及早发现并协助医生予以患者及时有效的处理措施[3]。本文将针对目前在临床实践过程中肿瘤免疫治疗所出现的几种毒性反应结合护理相关做出详细阐述，希望能够为广大临床护理工作者提供理论参考。

1皮肤毒性护理

皮肤毒性不良反应是肿瘤免疫治疗过程中最为常见的不良症状反应之一，约50%的患者都会出现不同程度的皮肤毒性反应，其中以皮疹和瘙痒较为常见，部分患者的症状较为严重，还会出现如Strvens-Johnson 综合征或中毒性表皮坏死松解症等致死性皮肤毒性反应[4]。一般情况下，在免疫治疗的第三周至第十周期间是皮肤毒性反应的高发阶段，在此期间如果患者可以得到早期护理干预，那么皮肤不良症状基本可以得到有效改善，在接受针对性治疗干预后基本可以痊愈。皮肤毒性反应可以分为三级，对于一级和二级的皮肤毒性反应，无须停止免疫治疗，只需要根据患者的实际情况适当选择行组胺药物治疗或者糖皮质激素治疗。对于三级皮毒性反应患者则需要暂时停止免疫治疗，接受糖皮质激素强效治疗并进行活检[5]。

1.1皮疹及瘙痒护理

对于出现皮疹或瘙痒的患者，首要的护理目标是保持患者的皮肤湿润度，定时对皮肤进行湿润清洁。

具体护理措施如下：第一，皮肤清洁方面。采用无刺激性的润肤乳顺着全身毛发生长的方向涂抹，为防止毛囊炎的发生，每日最少涂抹三次。第二，日常生活方面。尽量选择纯棉材质的衣物，减少衣物对皮肤造成的刺激。告知患者家属对患者做好指甲护理，避免因皮肤瘙痒而胡乱抓挠所导致皮肤损伤发生感染。叮嘱患者及其家属，做好外出防护工作，避免损伤皮肤接受阳光直射。第三，饮食方面。以清淡易消化的饮食为主，严禁食用辛辣刺激性食物。第四，药物选择方面。可以选择清凉类药物涂于患处用于缓解瘙痒症状，口服抗组胺类药物联合莫匹罗星软膏外涂，还可以用纱布蘸取金银花水湿敷瘙痒部位，用于患者瘙痒情况[6]。在实际的用药过程中护理人员需要重点观察患者有无出现不良用药反应以及皮肤症状的改善情况，一旦出现不良过敏反应应当立即停止用药。

1.2致死性皮肤毒性护理

致死性皮肤毒性反应以Strvens-Johnson 综合征和中毒性表皮坏死松解症为主，以全身扩散性的多形红斑和水疱为主要特征表现，而这些水疱会受到外界压力的影响从而产生破裂、糜烂等情况，类似于烫伤感染，导致患者的皮肤保护屏障受损，增大感染概率，引发死亡。

具体护理措施如下：（1）利用生理盐水冲洗或点蘸式清理皮肤，再用0.5%聚维酮碘消毒液、1：8000高锰酸钾溶液和3%硼酸水进行消毒处理，在患者皮肤完整的情况下可以进行喷洒操作[7]。（2）对于大疱表皮松动却未脱落的患者可以首先对表皮做保留处理，用作生物敷料，对于已经脱落却粘黏在患处的表皮可直接进行移除或采用灭菌剪刀剪掉。（3）对于小水疱和无明显渗液情况的水疱可不做特殊处理，根据水疱的直径来看，直径超过两厘米为大水疱，可进行常规消毒处理后抽吸疱液进行真菌培养，疱液抽吸后需要对患处采用非黏性敷料覆盖，常用敷料如水胶体油纱。（4）对于表皮脱落处可采用银离子抗菌敷料进行处理，对于糜烂性皮肤创面可以采用泡沫或者水胶体敷料进行创面温度保护，加快修复，对于表皮脱落面积较大的部位可以采用红外线或电磁波频谱照射等暴露疗法，保持皮肤破损部位的干燥

[8]。（5）对于致死性皮肤毒性反应极为严重的患者应当在早期进行有效的用药干预，如糖皮质激素强化治疗并加大人体免疫球蛋白剂量。

2胃肠毒性护理

肿瘤免疫治疗常见的胃肠毒性反应包括腹泻和结肠炎，治疗后的五至十周内是PD-1和PD-L1抑制剂所造成的胃肠毒性反应的高发期，而由CTL-4抑制剂所导致的胃肠毒性反应可发生于治疗全过程中甚至治疗后的任一阶段[9]。在治疗干预过程中可以根据患者的不良反应症状的严重程度将其分为两个等级，对于一级患者无需停止治疗，对于二级患者需立即停止治疗并采取针对性治疗干预。

具体护理措施如下：（1）对患者初次发生腹泻的时间、严重程度、粪便性状等情况进行系统性评估，观察腹泻的症状表现，着重观察患者有无出现脱水或无力的情况，根据严重程度决定是否停止免疫治疗。（2）结合营养师意见和患者的饮食结构和习惯制定科学合理的饮食计划，以高蛋白、高热量食物为主，适度饮水并记录患者的24小时摄入情况。对于腹泻症状严重的患者遵医嘱予以禁食补液，逐渐恢复饮食。（3）叮嘱患者重点进行肛周皮肤护理，注意便后卫生清洁，保持肛周皮肤的干燥清洁，适当涂抹凡士林软膏保护肛周皮肤。（4）对于腹泻或者结肠炎症状较轻的患者可以适当增加休息时间，减少肠道蠕动，规避肠痉挛风险。可根据患者的实际情况适当进行中药保留灌肠治疗，调整体位。（5）加强病情观察，尽量避免由于长期腹泻所导致的肠穿孔、水电解质失衡情况发生。对于腹泻症状基础性干预无效并持续加重的患者可遵医嘱予以止泻药，观察用药不良反应，如：排气、排便情况的变化，规避肠麻痹风险。

3肝脏毒性护理

由免疫治疗所引发的肝脏毒性反应的发生率不足5%，主要病理学表现特征为谷丙转氨酶水平升高伴随胆红素水平升高（无绝对性），临床特征表现并不明显，只有在胆红素水平升高时会出现发热、乏力或者食欲减退等非特异性症状表现，多发生在免疫治疗的7周后。

具体护理措施如下：（1）监测患者的用药不良反应，严格遵循药物指征，重点对容易引发肝脏毒性反应的药物进行血药浓度监测。根据患者的肝功能检查结果确定用药方案，如若患者患有药物性肝炎则应当立即停药，在医生的指导下进行治疗。（2）观察患者在用药过程中有无出现如皮肤黄染、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良症状反应，如果存在明显的不良反应护理人员应当立即报告医生并协助医生对患者进行对症支持治疗。（3）患者的肝脏毒性反应明显时需要保证患者有充足的休息时间，养成良好的生活规律，促进肝脏的血液循环和自我修复，在症状趋于稳定后可以根据身体条件适当进行一些基本运动。（4）采用温和无刺激的药水或者温水清洗皮肤，尽量选择棉质且宽松的衣物，规避皮肤划伤的情况出现。（5）在人体肝功能受损的情况下，会出现不同程度的糖原合成降低和脂肪代谢障碍的情况发生，因此科学合理的饮食干预十分关键。在饮食方面以高热量低脂易消化为主，促进肝细胞的再生，在病情的稳定期可以适当进食高蛋白饮食，但是重症肝损伤患者应当严禁食用高蛋白饮食，规避肝性脑病的发生。

4内分泌毒性护理

肿瘤免疫治疗内分泌毒性反应主要包括甲状腺功能障碍和垂体炎，主要发生在免疫治疗开始后的9周左右。常见的反应为甲状腺功能的降低或者亢进。甲状腺功能降低以嗜睡、脱发和畏寒为主要特征表现，甲状腺功能亢进以多汗、心悸和便秘为主要特征表现。

4.1甲状腺功能降低的具体护理措施

（1）观察患者的情绪变化，甲状腺功能减退会导致患者的情绪波动，应当对患者的焦虑、抑郁情绪做到早期预防干预。（2）加强心理护理，增加与患者的沟通频率，对患者进行正向的情绪引导，引导患者转移注意力，学会主动发泄内心情绪。护理人员应当对患者的负面情绪表达报以支持理解的态度，并对患者的进步予以支持鼓励。（3）制定科学合理的饮食方案，以高蛋白、高维生素、低脂饮食为主，清淡易消化，减轻肠胃负担，保证患者每日饮水量达到1000-2000毫升。

4.2甲状腺功能亢进的具体护理措施

（1）观察患者在用药过程中有无出现不良用药反应，评估患者治疗前后的神志和情绪变化，食欲和体重情况的变化以及发质和发量，重点观察患者是否出现心悸或者腹泻等不良反应。（2）在饮食方面补充热量和维生素，禁食海带和海鲜等含碘量较高的食物，在治疗期间严禁饮用咖啡和浓茶等刺激性的饮品。（3）保证患者有足够的休息时间，避免过度劳累，避免情绪过激，加重病情。（4）对于症状严重需要接受激素替代治疗的患者，估计人员需要在治疗前对患者进行健康教育，指导患者遵医嘱用药并定期复查，关注有无不良反应发生。

5肺毒性护理

肿瘤免疫治疗相关性肺炎对于患者而言是一种致死性的不良事件，可发生于免疫治疗开始后甚至结束后的任何时间段内，严重者会导致缺氧和呼吸衰竭情况的发生。可通过停药处理或者激素免疫治疗进行症状缓解或治愈[10]。

具体护理措施如下：（1）结合患者的既往病史评估患者的肺功能基本情况，重点评估患者既往有无结节病史、哮喘、慢阻肺及肺部感染史等。对于存在上述病症的患者应当在护理过程中加强病情的监测，做好早期预防准备。一旦发现患者在治疗过程中出现药物性肺部损伤情况应当立即停止用药治疗，遵医嘱强化糖皮质激素治疗，根据症状的恢复情况遵医嘱减少药量。（2）协助患者尽量采取侧卧位休息，在咳嗽或者深呼吸时用手按压患侧，或者通过局部按摩法来缓解疼痛，护理人员还可以通过指导患者转移注意力缓解疼痛，必要时遵医嘱予以止疼药。对于重症肺毒反应患者必要时可以予以雾化吸入或者低流量持续吸氧治疗。（3）对于肺炎合并呼吸衰竭患者，可采取高流量鼻吸氧疗，治疗过程中保持关系的呼吸道畅通，规避低氧血症风险。

小结

随着我国肿瘤临床正式进入到免疫治疗时代，相关不良反应的早期预防和针对性干预措施必须加强落实，确保患者的生命健康安全。目前我国临床相关领域内暂未形成极为完善的护理相关指导，还需要对相关护理人员进行深化内容和护理规范培训，以提高整体的护理质量和护理效果。

参考文献

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[2]白敏,伍青.肿瘤免疫治疗相关不良反应护理研究进展[J].现代医药卫生,2022,38(02):249-253.

[3]金子妍,何治尧,徐珽.免疫抑制剂用于肿瘤免疫治疗的免疫相关不良事件研究进展[J].中国药业,2021,30(20):1-5.

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[5]谢茜,杨继元.肿瘤免疫治疗相关不良事件的研究进展[J].癌症进展,2020,18(11):1095-1098.

[6]龚凤,刘细红.肿瘤免疫治疗相关不良反应护理研究进展[J].中国科技期刊数据库 医药,2022(10):0138-0140.

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[9]程思远,韩子翰,郭晓欢,等.肠道菌群与肿瘤免疫治疗疗效及不良反应关系的研究进展[J].实用肿瘤学杂志,2022,36(6):520-525.

[10]倪军,张力.肿瘤免疫治疗相关不良反应研究进展[J].中华内科杂志,2021,60(1):84-89.