颈前路减压内固定治疗脊髓型颈椎病

【摘要】  目的 探讨脊髓型颈椎病颈前路的手术治疗方法及疗效分析。 方法 对63例脊髓型颈椎病患者行颈前路椎间盘切除减压钛网植骨或自体髂骨植入结合颈前路带锁钢板固定术。术后随访观察颈椎X线片、自我感觉、临床功能评价、神经功能恢复情况。 结果 63例患者全部获得随访,随访时间12～24个月(平均16个月)。手术后恢复满意,患者生活基本可自理。神经功能改善依据JOA评定标准， 优29 例,良18例,中10例,无效6例； JOA评分由术前(9.1±2.4)分上升至术后的(17.4±3.2)分。结论 应用颈前路减压钛网植骨或自体髂骨植入颈前路带锁钢板内固定术治疗脊髓型颈椎病，具有支撑、稳定手术椎体节段和诱导成骨的优点,术后颈椎即时稳定性好,椎间融合率高。

【关键词】  前路内固定 脊髓型颈椎病 手术治疗

　　【Abstract】  Objective  To explore the effect of surgical treatment of cervical spondylotic myelopathy through anterior decompression and internal fixation and evaluate the therapeutic effects . Methods  63 cases of cervical spondylotic myelopathy were treated with cervical anterior decompression, reticular titanium implant or self-ilium orbital implant combined with cervical anterior internal fixation with anterior locking cervical plate. X ray ,self-sensation , clicial functional evaluation , functional recovery of nerve were evaluated during follow-up postoperatively . Results  All the 63 patients were followed up , the follow up time was 12～24 months( 16 months average), the postoperative treating effects were satisfactory and the patients could be basically self-cared . JOA creteria was used to evaluate the functional recovery of nerve : excellent in 29 cases ,good in 18 cases , medium in 10 cases ,ineffective in 6 cases . JOA score improved from (9.1±2.4) preoperatively to (17.4±3.2) postoperatively . Conclusions  Treatment of cervical anterior decompression, reticular titanium implant or self-ilium orbital implant combined with cervical anterior internal fixation with anterior locking cervical plate has the function of supporting and stablizing the vertebra segments being operated , inducing the osteogenesis. The instant stiffness of cervical vertebra is good and intervertebral fusion rate is high.

　　【Key words】  anterior  internal infixation  cervical spondylotic myelopathy  surgical treatment   
　　脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是颈椎退行性变中最常见的一类疾患,以椎间盘退变为病理基础，此病一经确诊应尽早手术。外科手术原则是直接、彻底去除脊髓致压物,稳定脊椎,重建颈后生理曲度,获得牢固的骨性融合。对于多节段脊髓型颈椎病最早是采用后路减压的方法,自 1958 年 Smith Robinson 率先开展颈前路手术以来 ,相继出现了多种颈前路手术方法, 近年来, 颈前路减压植骨融合同时行钛板内固定治疗颈椎病、颈椎骨折已在临床上广泛应用于解除颈椎间前路压迫, 已成为脊柱外科的一种标准。随着颈前路手术的广泛开展,术后融合节段高度的丢失、颈椎管再次狭窄等并发症逐渐受到重视。为进一步总结提高脊髓型颈椎病前路手术疗效,减少术后并发症,现对本院2003年1月至2006年7月63例采取颈前路椎间盘切除钛网植骨或自体髂骨植入结合颈前路带锁钢板内固定术的病例作回顾性分析。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组63例，其中男33例, 女30例，年龄33～67岁(平均 47.8岁)，病程2周～12年(平均18个月)；以颈肩痛、上肢无力或麻木等症状为主 21 例, 以下肢乏力僵硬、行走不稳、胸腹束带感等脊髓受压症状为主42例；Hoffman征阳性12例, Babinski征阳性34 例, 上、下肢均阳性 17 例。术前均行X线、CT和MRI检查。X线:颈椎生理性退变,生理弧度改变,椎间隙变窄,病变椎节不稳,合并后纵韧带局限性钙化。CT扫描:椎体后缘骨质增生,后纵韧带钙化,椎间盘变性突出。MRI检查:颈椎间盘变性突出,椎体骨赘形成，脊髓受压或受损改变。

　　1.2  手术方法 

　　患者取仰卧位, 颈前采用气管插管全麻或颈丛麻醉右侧斜切口或横切口, 透视下确定病变椎间隙及上下椎体后进行充分减压, 注意勿伤及两侧椎动脉、脊髓、神经根。量取相应大小的自体髂骨或钛网植入,用带锁的钛板螺钉内固定。 透视确认位置满意后, 逐层缝合切口, 放置皮片引流 24～48h。术后常规监护、脱水和应用激素、支持、有效抗生素5～7d; 在颈围保护下逐步开始半卧位、坐位至下床活动; 根据病情颈围外固定4～8周, 术后定期复查X线片、CT和MRI。

　　2  结果

　　2.1  神经功能改善 

　　无术中死亡病例。随访12～24个月(平均16个月)。依据JOA 评定标准，优(改善率>75%)29例,良(改善率50%～74%)18例,中(改善率25%～49%)10例,无效(改善率<25%)6例；JOA评分由术前(9.1±2.4)分上升至术后(17.4±3.2)分。按照配对资料进行t检验,术前术后JOA评分差异有统计学意义(P=0.0307)。

　　2.2  临床功能评价 

　　优(上、下肢运动功能正常,自我感觉良好,并能生活自理)39例,占61.9%；良(四肢运动功能有改善,自我感觉易疲劳,生活基本自理)23例,占36.5%；差(步态不稳,常需卧床)1例,占1.6%。

　　2.3  影像学评价 

　　全部病例术后、出院前及术后3～6个月行X线摄片,植骨块、钛网无脱出或松动、塌陷,钛板和螺钉无松动、断裂,颈椎的高度和曲度基本恢复正常。21例术后3～12个月行颈椎MRI 检查, 显示压迫因素解除。3  讨论

　　3.1  手术指征及时机 

　　主要的手术指征是经体检与影像学诊断证实为脊髓型颈椎病、且均为椎间盘突出症和较大的椎体后缘骨赘、颈椎不稳、局限性椎管狭窄、局限性后纵韧带骨化者,而广泛的椎管狭窄及后纵韧带骨化、颈椎病多节段后骨赘、黄韧带肥厚等不属于手术指征。应根据患者的基础功能、症状、体征来综合考虑手术,同时应防止医源性损伤。手术时机的把握：CSM经短期非手术治疗无改善,尤其CSM症状持续半年以上、压迫率＜０.４、脊髓横截面积＜４０ｍｍ２、ＭＲI检查Ｔ２MR像显示脊髓高信号者具有手术指征，否则,当临床症状严重、脊髓损伤已属不可逆者已丧失了最佳手术时机，但手术由于解除脊髓压迫有可能改变CSM症状,对患者仍有益,此外，此手术还可以解决病变节段不稳定,使颈脊椎间稳定性增强。

　　3.2  手术减压范围 

　　主张切除范围应包括神经根受损节段、Ｘ 线平片上显示明显退变及伸屈侧位像上明显不稳的节段、ＣＴ 或 ＭＲI显示脊髓受压节段。切除范围扩大,包括椎间盘、部分相应椎体、骨赘和骨化的后纵韧带以及钩椎关节（Ｌｕｓｃｈｋａ关节）内侧部。椎间盘切除后,应用小刮匙将椎体后缘骨赘尽量刮除,也可同时行神经根减压。但是清除病变椎间盘和上下椎体的软骨板时应保留软骨板下密质骨,以利于椎间融合稳定,维持椎体间不会塌陷变窄。

　　3.3  手术的优缺点 

　　单纯自体髂骨植入融合术治疗CSM是一种传统方法,但易引起颈椎不稳定,植骨块移位、脱出，植骨不融合，椎间隙高度丢失，假关节形式，进行性颈椎后凸畸形，以及需要长时间外固定等缺点。前路减压植骨加钛板内固定可以使融合节段即刻稳定, 使植骨块不易移位、脱落, 术后不需行石膏外固定, 可提高植骨融合率, 有效维持椎体高度, 同时钛金属与人体相容性好, 无磁性, 对MRI检查无明显影响。前路减压和稳定手术同时完成,符合解剖及生理要求,避免了后路再次作稳定手术，而且，术后仅需简易颈托保护,有利于早期康复。但本术式不适合于严重骨质疏松患者,对骨质疏松患者仍存在钢板螺钉松动断裂、钛网植骨椎间沉降率增加等现象，故需要一定的适应证。

    综上所述,从颈前路减压钛网植骨或自体髂骨植入颈前路带锁钢板内固定术治疗 CSM疗效分析可见,此术式具有稳定性好、植骨融合较快、骨融合率高、并发症少、有利于术后护理、缩短卧床和住院时间等优点。

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